3 JOHTOPÄÄTÖKSET/KESKUSTELU
Empfyseemaattinen kystiitti on vakava virtsatieinfektio, jolle on ominaista kaasun kertyminen virtsarakon seinämään tai luumeniin sieni- tai bakteerikierron seurauksena.3 Escherichia coli todettiin yleisimmäksi mikro-organismiksi, jota seurasi Klebsiella pneumonia. Muita kaasua tuottavia mikro-organismeja ovat enterokokki, Candida ja Clostridium perfringens.2 Tässä raportoidulla potilaalla oli CT-kuvauksessa todettu emphyseemaattinen kystiitti. Hän oli valitettavasti jo antibiooteilla, kun virtsan viljely ja herkkyys lähetettiin, kuten osoitti virtsan tulokset, joissa viljely oli negatiivinen.
Suurin osa sairastuneista potilaista on naisia, iäkkäitä ja diabeetikkoja, ja kliiniset oireet vaihtelevat oireettomista oireisiin ja vakaviin muotoihin, kuten vatsakalvotulehdukseen tai septiseen sokkiin.2, 3 Oireilevina potilaat voivat raportoida vatsakivusta, virtsaamistiheydestä, dysuriasta, pneumaturiasta ja harvoin ihonalaisesta emfyseemasta.4-6 Potilaamme oli naispuolinen, ei-diabeetikko, joka ei kokenut alempien virtsateiden oireita. Kuitenkin myös ei-diabeettiset potilaat voivat sairastua eri patogeneesin kautta, kuten jäljempänä kuvataan.
Emfyseemaattisen kystiitin patogeneesi ei ole vielä täysin selvillä, joten teorioita on lukuisia. Kaasun tuottaminen sairaiden kudosten sisällä näyttää kuitenkin useimmiten liittyvän monitekijäiseen etiologiaan, joka liittyy heikentyneisiin isännän vasteisiin sokeri- tai proteiinikäymisen kanssa. Kaasua tuottavien organismien läsnäolo kudoksessa yhdistettynä korkeaan glukoosipitoisuuteen ja heikentyneeseen kudosperfuusioon tukevat emfyseemaattisten infektioiden kehittymistä. Lisäksi kudoksen korkea glukoosipitoisuus toimii patogeeneille substraattina tuottaa hiilidioksidia (CO2) diabeetikkojen luonnollisten käymisprosessien kautta. Ei-diabeettisilla potilailla virtsan albumiini toimii kuitenkin suotuisana substraattina kudoksen sisällä olevien mikro-organismien kaasuntuotannolle. Heikentynyt isännän vaste, johon liittyy heikentynyt katabolia ja verisuonten heikentyminen kudoksissa, on toinen ehdotettu teoria kaasuntuotannolle.6 Uskomme, että potilaamme on todennäköisesti kehittänyt tämän tilan leikkauksen jälkeisen heikentyneen isännän vasteen vuoksi, koska hän ei ollut diabeetikko eikä virtsa-analyysissä havaittu proteiineja.
Radiografinen kuvantaminen on edelleen ainoa diagnostinen väline, jolla voidaan osoittaa virtsarakon seinämää hahmotteleva kaasujuovareunus ja/tai virtsarakon sisällä olevat ilmanestetasot tavallisessa vatsan röntgenkuvassa. Tietokonetomografia (TT) on kuitenkin tarkempi tavallisessa röntgenkuvassa näkymättömien tapausten havaitsemisessa, taudin laajuuden ja vaikeusasteen määrittelyssä, emphyseemaattisen rakkotulehduksen erottamisessa muista tiloista, kuten paksusuolen ja nivustaipeen fistelistä, vatsaontelon sisäisistä paiseista, ja nousevien infektioiden, kuten emphyseemaattisen pyelonefriitin, mahdollisen kehittymisen arvioinnissa3, 4
On kuitenkin tärkeää muistuttaa, että kyseessä on potentiaalisesti hengenvaarallinen sairaus, koska se voi nopeasti edetä virtsarakon nekroosiin, emfyseemaattiseen pyelonefriittiin, urosepsikseen ja kuolemaan. Siksi nopea arviointi ja varhainen hoito ovat välttämättömiä.2
Emfyseemaattista kystiittiä hoidetaan aggressiivisilla laajakirjoisilla parenteraalisilla antibiooteilla, kunnes eristettyjen mikro-organismien herkkyys tiedetään ja siirrytään spesifisempiin antibiootteihin, virtsarakon tyhjennyksellä katetrin avulla, tiukalla glykeemisen hallinnalla ja mahdollisten taustalla olevien liitännäissairauksien hoidolla.2-4. Jos konservatiiviseen hoitoon ei saada vastetta, tarvitaan kirurgista hoitoa, jonka vaihtoehdot ovat debridementti, osittainen kystektomia ja kystektomia.2 Potilaamme reagoi hyvin lääkehoitoon, mikä ilmeni parantuneina septisinä merkkiaineina ja tietokonetomografiakuvauksessa havaittujen emphyseemaattiseen kystiittiin viittaavien piirteiden häviämisenä, joten hän ei tarvinnut kirurgisia toimenpiteitä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että emphyseemaattinen kystiitti on harvinainen kokonaisuus, jonka tiedetään vaikuttavan pääasiassa potilaisiin, joilla on hallitsematon diabetes mellitus. Kuitenkin myös ei-diabeettiset potilaat voivat sairastua, vaikka se onkin harvinaista. Tämä raportti näyttää olevan ensimmäinen laatuaan, jossa emphyseemaattinen kystiitti yhdistetään hiatal hernian korjauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Tämän tilan esiintyvyys saattaa olla aliarvioitu, koska sen diagnosoimiseksi tarvitaan radiologista arviointia, jota ei tehdä rutiininomaisesti kaikille virtsatieinfektiopotilaille. Mielestämme kliinikoiden ja radiologien olisi oltava tietoisia tai heitä olisi muistutettava virtsatieinfektiopotilaiden radiologisen arvioinnin merkityksestä lisävälineenä emphyseemaattisen kystiitin havaitsemisessa erityisesti silloin, kun epäilyindeksi on korkea.