Einführung

Seit dem Altertum ist bekannt, dass sich Quecksilbermetall mit anderen Metallen zu festen Amalgamen verbindet. Die Chinesen dürften während der Tang-Dynastie im 7. Jahrhundert n. Chr. die ersten gewesen sein, die Amalgamzusammensetzungen zur Wiederherstellung von kariöser Zahnstruktur und -funktion verwendeten. Die moderne Verwendung von Amalgamfüllungen in der Zahnmedizin geht auf das Jahr 1818 zurück, als sie von dem Pariser Arzt Louis Regnart neu erfunden wurde. Vor der Verwendung von Amalgam wurden Zahnfüllungen aus verschiedenen Materialien hergestellt, darunter Goldfolie und geschmolzene Metallmischungen. Ersteres war teuer und letzteres schmerzhaft. Die Verwendung von Amalgam in der Zahnmedizin ist seit den 1830er Jahren umstritten, zum Teil, weil es die gewinnbringende Verwendung von Gold als Füllungsmaterial bedrohte, aber auch wegen der gesundheitlichen Bedenken hinsichtlich Quecksilber. Zahnamalgam wurde 1833 von den Gebrüdern Crawcour in den Vereinigten Staaten eingeführt, die es „Royal Mineral Succedaneum“ (Goldersatz) nannten. Die Gebrüder Crawcour machten in kurzer Zeit viel Geld, indem sie wohlhabendere Patienten ansprachen, aber ihre zweifelhaften Methoden führten dazu, dass sich der Widerstand gegen Amalgam verstärkte.

Die Kontroverse ist in den letzten 40 Jahren wieder aufgeflammt, seit die analytischen Chemietechniken empfindlich genug geworden sind, um die kontinuierliche Freisetzung von Quecksilber aus Zahnamalgam nachzuweisen. Ein Teil dieses Quecksilbers wird vom Körper aufgenommen, und Studien haben wiederholt bestätigt, dass Amalgame die Hauptquelle der anorganischen Quecksilberexposition in nicht beruflich exponierten Bevölkerungsgruppen darstellen.

Sachverständigengruppen, die von verschiedenen internationalen und behördlichen Stellen eingesetzt wurden, haben die Beweise dafür geprüft, ob Amalgamrestaurationen Gesundheitsschäden verursachen können. Diese Gruppen sind in der Regel zu dem Schluss gekommen, dass es keine Beweise für schädliche Auswirkungen gibt und daher keine Grundlage für eine Empfehlung gegen die weitere Verwendung von Amalgam. Im Jahr 2006 kam das Dental Products Panel, ein beratender Ausschuss der FDA, jedoch zu dem Schluss, dass die vorliegenden Erkenntnisse über Zahnamalgam schädliche Auswirkungen auf die Gesundheit weder unterstützen noch widerlegen“. Daraufhin stufte die FDA im Juli 2009 Zahnamalgam als Medizinprodukt der Klasse II (mittleres Risiko) ein und erließ mehrere Kennzeichnungsvorschriften für Amalgamprodukte. Gleichzeitig kam die Behörde zu dem Schluss, dass die Exposition gegenüber Quecksilberdampf aus Zahnamalgam für Personen ab sechs Jahren kein Risiko für quecksilberbedingte Gesundheitsschäden darstellt“. Dies ist nach wie vor die Position der Behörde.

Amalgamfüllungen enthalten derzeit etwa 50 % Quecksilber, der Rest ist hauptsächlich Silber mit geringen Mengen an Kupfer, Zinn oder Zink. Obwohl zunehmend alternative Füllungsmaterialien zur Verfügung stehen, ist Amalgam nach wie vor beliebt, weil es vergleichsweise billig, haltbar und einfach in der Anwendung ist und weil es durch Feuchtigkeit weniger beeinträchtigt wird als andere Materialien.

Im Jahr 2013 wurde das Minamata-Übereinkommen über Quecksilber, das die Exposition gegenüber und die Emissionen von Quecksilber und seinen Verbindungen verringern soll, von Vertretern der meisten Länder der Welt unterzeichnet. Es enthält besondere Bestimmungen für Zahnamalgam, die aus neun Maßnahmen bestehen, die die Länder je nach ihren Gegebenheiten ergreifen müssen. Dazu gehören nationale Ziele für die Kariesprävention und die Förderung des Einsatzes kostengünstiger und klinisch wirksamer Alternativen für die Zahnrestauration. Jedes Land, das das Übereinkommen ratifiziert hat, muss mindestens zwei der Maßnahmen umsetzen.

Obwohl allgemeiner Konsens darüber besteht, dass die Verwendung von Zahnamalgam weltweit zurückgeht, ist es nach wie vor das am häufigsten verwendete Füllungsmaterial im Seitenzahnbereich, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Vor dem Inkrafttreten des Minamata-Übereinkommens haben einige wenige Länder, vor allem die skandinavischen, die Verwendung von Amalgamfüllungen verboten, vor allem wegen der Besorgnis über eine mögliche Quecksilberbelastung der Umwelt. Es wurde geschätzt, dass jährlich etwa 7000 kg amalgambedingtes Quecksilber aus Krematorien weltweit freigesetzt werden, was etwa 0,8 % der anthropogenen Quecksilberemissionen in die Umwelt ausmacht.

Dass es eine Quecksilberbelastung durch Amalgamfüllungen gibt, steht nicht mehr zur Debatte. Die Frage ist, ob diese Belastung die Gesundheit schädigt. Eine wissenschaftlich fundierte Antwort auf diese Frage ist wichtig. Wenn gesundheitliche Auswirkungen auftreten, können viele hundert Millionen Menschen davon betroffen sein. Ohne die Analogie zu übertreiben, lehrt uns die Erfahrung mit dem Zusatz von Blei zu Benzin, von dem lange Zeit angenommen wurde, dass er keine toxikologischen Folgen hat, wie wichtig es ist, die Exposition der Bevölkerung gegenüber toxischen Metallen auf niedriger Ebene sorgfältig zu untersuchen. Wenn andererseits Amalgamfüllungen sicher sind, dann könnten unnötige Einschränkungen ihrer Verwendung erhebliche wirtschaftliche und gesundheitliche Folgen haben. Würden Amalgamfüllungen verboten, so würde die zahnärztliche Behandlung für einige oder viele Menschen wahrscheinlich unerschwinglich werden.

Die Auswirkungen von anorganischem Quecksilber auf das Nerven- und Nierensystem sind seit langem bekannt. Quecksilber kann jedoch auch das Immun-, Herz-Kreislauf-, Atmungs-, Blut-, Magen-Darm- und Fortpflanzungssystem beeinträchtigen. Die Bindung von Quecksilber an die Sulfhydrylgruppen von Enzymen ist möglicherweise der Vermittler vieler dieser Wirkungen. Die meisten Informationen über die gesundheitlichen Auswirkungen der Exposition gegenüber anorganischem Quecksilber stammen aus Studien über beruflich exponierte Bevölkerungsgruppen. Diese Informationen sind relevant für die Bewertung des Potenzials von Amalgamfüllungen, gesundheitliche Schäden zu verursachen, aber da die Population von Menschen mit Amalgamrestaurationen jüngere, ältere und möglicherweise anfälligere Menschen enthält als beruflich exponierte Populationen und da die Exposition gegenüber Amalgamrestaurationen über einen viel längeren Zeitraum erfolgen kann, ist es wichtig, dass die Sicherheit von Amalgamen durch bevölkerungsbasierte epidemiologische Studien bestätigt wird.

Dieser Artikel befasst sich mit den Beweisen für die Sicherheit von Zahnfüllungen aus Amalgam und stützt sich auf Studien zu anderen anorganischen Quecksilberexponierten Gruppen, soweit sie einen nützlichen Beitrag zur Diskussion leisten können. Die Exposition gegenüber organischen Quecksilberverbindungen (z. B. aus Fisch oder Impfstoffkonservierungsmitteln) wird nicht berücksichtigt, da sich die Art ihrer Toxizität von der des anorganischen Quecksilbers deutlich unterscheidet.

Die Anzeichen und Symptome der anorganischen Quecksilbertoxizität, die manchmal als „Quecksilberismus“ bezeichnet wird, sind gut bekannt. Je nach Exposition gehören dazu Erethismus (psychotische Symptome, einschließlich übermäßiger Schüchternheit, Angst, dem Wunsch, unbeobachtet und unauffällig zu bleiben, einer pathologischen Angst vor Spott mit einem explosiven Wutausbruch bei Kritik), Intentionstremor, Stomatitis, Gingivitis und übermäßiger Speichelfluss. Diese Erscheinungsformen der Quecksilbertoxizität werden in diesem Artikel nicht erörtert, da die Quecksilberbelastung durch Amalgamrestaurationen im Allgemeinen als nicht ausreichend angesehen wird, um sie zu verursachen. Der Schwerpunkt liegt hier auf (i) möglichen Wirkungen von Quecksilber, bei denen mehr Ungewissheit besteht, wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurodegenerative Erkrankungen, reproduktive Wirkungen und Wirkungen bei Kindern; und (ii) toxischen Wirkungen von Quecksilber, von denen bekannt ist, dass sie auftreten, bei denen aber umstritten ist, ob sie durch die Quecksilberexposition verursacht werden, die Amalgamrestaurationen verursachen können (z. B. Nierenwirkungen).