Indledning

Det har været kendt siden oldtiden, at kviksølvmetal kombineres med andre metaller for at danne faste amalgamer. Kineserne kan i Tang-dynastiet i det 7. århundrede e.Kr. have været de første til at anvende amalgamsammensætninger til genoprettelse af ødelagte tænders struktur og funktion. Den moderne brug af amalgamrestaureringer i tandplejen stammer fra omkring 1818, hvor de blev genopfundet af Louis Regnart, en læge fra Paris. Før amalgam blev tandfyldninger fremstillet af forskellige materialer, bl.a. guldfolie og smeltede metalblandinger. Førstnævnte var dyrt, og sidstnævnte var smertefuldt. Anvendelse af amalgam i tandplejen har været kontroversiel siden omkring 1830’erne, dels fordi det truede den rentable anvendelse af guld som fyldningsmateriale, men også på grund af sundhedsmæssige betænkeligheder med hensyn til kviksølv. Tandamalgam blev introduceret i USA i 1833 af brødrene Crawcour, som kaldte det “Royal Mineral Succedaneum” (hvilket betyder “gulderstatning”). Brødrene tjente mange penge på kort tid ved at appellere til mere velhavende patienter, men deres tvivlsomme metoder førte til en øget modstand mod amalgam.

Kontroversen er genoplivet i løbet af de sidste ca. 40 år, siden analytisk-kemiske teknikker blev følsomme nok til at påvise kontinuerlig frigivelse af kviksølv fra tandamalgam. Noget af dette kviksølv optages i kroppen, og undersøgelser har gentagne gange bekræftet, at amalgam udgør den vigtigste kilde til eksponering for uorganisk kviksølv i ikke-erhvervsmæssigt udsatte befolkningsgrupper.

Ekspertgrupper, der er nedsat af forskellige internationale og regulerende organer, har overvejet beviserne for, om amalgamrestaureringer kan forårsage sundhedsskader. Disse grupper har normalt konkluderet, at der ikke var beviser for skadelige virkninger og derfor ikke grundlag for at anbefale, at amalgam fortsat ikke anvendes. I 2006 konkluderede Dental Products Panel, et rådgivende udvalg under FDA, imidlertid, at den foreliggende dokumentation for tandamalgam “hverken støtter eller afviser skadelige sundhedsvirkninger”. Som reaktion herpå klassificerede FDA i juli 2009 tandamalgam som medicinsk udstyr i klasse II (moderat risiko) og indførte en række mærkningskrav for amalgamprodukter. Samtidig konkluderede agenturet, at “eksponering for kviksølvdamp fra tandamalgam ikke udsætter personer på seks år og derover for risiko for kviksølvassocierede sundhedsskadelige virkninger”. Dette er stadig agenturets holdning.

Amalgamfyldninger indeholder i øjeblikket ca. 50 % kviksølv, mens resten hovedsageligt er sølv med små mængder kobber, tin eller zink. Selv om der i stigende grad findes alternative fyldningsmaterialer, er amalgam fortsat populært på grund af dets forholdsvis billige pris, holdbarhed og brugervenlighed, og fordi det påvirkes mindre af fugt end andre materialer.

I 2013 blev Minamata-konventionen om kviksølv, der har til formål at reducere eksponering for og emissioner af kviksølv og kviksølvforbindelser, underskrevet af repræsentanter for de fleste lande i verden. Den indeholder særlige bestemmelser om tandamalgam, som består af ni foranstaltninger, som landene skal træffe alt efter deres situation. Disse omfatter nationale mål for forebyggelse af caries og fremme af brugen af omkostningseffektive og klinisk effektive alternativer til tandrestaurering. Hver ratificerende part i konventionen skal gennemføre mindst to af foranstaltningerne.

Selv om der er generel enighed om, at brugen af amalgam er faldende i hele verden, er amalgam stadig det hyppigst anvendte fyldningsmateriale i bagvedliggende tænder, især i lav- og mellemindkomstlande. Før Minamata-konventionen blev vedtaget, forbød nogle få, hovedsagelig skandinaviske lande brugen af amalgamfyldninger, især på grund af bekymring for den potentielle forurening af miljøet med kviksølv. Det er blevet anslået, at der årligt blev frigivet ca. 7000 kg amalgamrelateret kviksølv fra krematorier verden over, hvilket udgør ca. 0,8 % af de antropogene kviksølvemissioner til miljøet.

Det er ikke længere et problem, at der er kviksølveksponering fra amalgamfyldninger. Spørgsmålet er, om denne eksponering forårsager sundhedsskader. Et videnskabeligt baseret svar på dette spørgsmål er vigtigt. Hvis der forekommer sundhedsmæssige virkninger, kan mange hundrede millioner mennesker blive berørt. Uden at overdrive analogien lærer erfaringerne med at tilsætte bly til benzin, som længe blev anset for at være uden toksikologiske konsekvenser, os vigtigheden af nøje at undersøge befolkningens eksponering for giftige metaller på lavt niveau. På den anden side, hvis amalgamfyldninger er sikre, kan unødvendige begrænsninger i brugen af dem få store økonomiske og folkesundhedsmæssige konsekvenser. Hvis amalgamfyldninger blev forbudt, ville tandbehandling sandsynligvis blive uoverkommeligt dyr for nogle eller mange mennesker.

Virkninger af uorganisk kviksølv på nervesystemet og nyresystemet er kendt for længe siden. Kviksølv kan imidlertid også påvirke immunforsvaret, hjerte-kar-systemet, åndedrætsorganerne, det hæmatologiske system, mave-tarm-systemet og reproduktionssystemet. Kviksølvbinding til enzymernes sulfhydrylgrupper kan være årsag til mange af disse virkninger. De fleste oplysninger om de sundhedsmæssige virkninger af eksponering for uorganisk kviksølv stammer fra undersøgelser af erhvervsmæssigt eksponerede befolkningsgrupper. Disse oplysninger er relevante for vurderingen af amalgamfyldningers potentielle sundhedsskadelige virkninger, men da populationen af personer med amalgamrestaureringer indeholder yngre, ældre og muligvis mere modtagelige personer end erhvervsmæssigt eksponerede populationer, og da eksponeringen for amalgamrestaureringer kan strække sig over en meget længere periode, er det vigtigt, at sikkerheden ved amalgam bekræftes ved hjælp af befolkningsbaserede epidemiologiske undersøgelser.

Denne artikel behandler beviserne for sikkerheden ved amalgamfyldninger og trækker på undersøgelser af andre grupper, der er udsat for uorganisk kviksølv, for så vidt som de kan bidrage til diskussionen. Eksponering for organiske kviksølvforbindelser (f.eks. fra fisk eller vaccinekonserveringsmidler) tages ikke i betragtning, da deres toksicitet er af en helt anden art end den, der er forbundet med uorganisk kviksølv.

Tegnene og symptomerne på uorganisk kviksølvforgiftning, undertiden omtalt som “mercurialisme”, er veletablerede. Afhængigt af eksponeringen omfatter disse erethisme (psykotiske symptomer, herunder overdreven frygtsomhed, angst, et ønske om at forblive ubemærket og ubemærket, en patologisk frygt for latterliggørelse med et eksplosivt tab af humør ved kritik), intentionel tremor, stomatitis, tandkødsbetændelse og overdreven spytdannelse. Disse manifestationer af kviksølvtoksicitet behandles ikke i denne artikel, da niveauerne af kviksølveksponering fra amalgamrestaureringer generelt anses for at være utilstrækkelige til at forårsage dem. Der lægges her vægt på (i) mulige kviksølvsvirkninger, hvor der har været større usikkerhed om, f.eks. hjerte-kar-sygdomme, neurodegenerative sygdomme, reproduktive virkninger og virkninger hos børn, og (ii) toksiske virkninger af kviksølv, som man ved forekommer, men hvor der er debat om, hvorvidt de er forårsaget af de niveauer af kviksølveksponering, som amalgamrestaureringer kan give anledning til (f.eks. virkninger på nyrerne).