3 DISKUSSION/KONKLUSION

Emphysematøs cystitis er en alvorlig urinvejsinfektion, der er karakteriseret ved ophobning af gas i blærevæggen eller lumen som følge af svampe- eller bakteriefermentering.3 Escherichia coli blev fundet at være den mest udbredte mikroorganisme efterfulgt af Klebsiella pneumonia. Andre gasproducerende mikroorganismer omfatter Enterococcus, Candida og Clostridium perfringens.2 Den patient, der er rapporteret her, havde en bekræftet emphysematøs cystitis på CT-scanning. Hun var desværre allerede i antibiotikabehandling, da der blev sendt urinkultur og sensitivitet som påvist på urinresultater med negativ kultur.

De fleste af de berørte patienter er kvinder, ældre og diabetikere med en klinisk præsentation, der spænder fra asymptomatisk til symptomatiske og alvorlige former såsom peritonitis eller septisk chok.2, 3 Når de er symptomatiske, kan patienterne rapportere om mavesmerter; hyppighed af vandladning; dysuri, pneumaturi og sjældent subkutant emfysem.4-6 Vores patient var en kvindelig ikke-diabetiker, der ikke oplevede nogen symptomer fra de nedre urinveje. Ikke-diabetiske patienter kan imidlertid også blive påvirket gennem en anden patogenesevej som beskrevet nedenfor.

Patogenese af emphysematøs cystitis er endnu ikke fuldt forstået, hvorfor der er mange teorier. Ikke desto mindre synes gasproduktionen i de berørte væv for det meste at være forbundet med en multifaktoriel ætiologi af forringede værtsresponser med sukker- eller proteinfermentering. Tilstedeværelsen af gasproducerende organismer i et væv kombineret med en høj glukosekoncentration og nedsat vævsperfusion fremmer udviklingen af emphysematøse infektioner. Desuden fungerer den høje glukosekoncentration i vævet som et substrat for patogener til at producere kuldioxid (CO2) gennem naturlige fermenteringsprocesser hos diabetespatienter. Hos ikke-diabetiske patienter fungerer urinalbumin imidlertid som et gunstigt substrat for gasproduktion fra mikroorganismer i vævet. Et nedsat værtsrespons, der involverer nedsat katabolisme og vaskulær kompromittering i vævene, udgør en anden foreslået teori for gasproduktion.6 Vi mener, at vores patient sandsynligvis kan have udviklet denne tilstand på grund af postoperativt nedsat værtsrespons, da hun ikke var diabetiker, og urinanalysen ikke viste nogen proteiner.

Radiografisk billeddannelse er fortsat det eneste diagnostiske værktøj, som kan påvise en rand af gaslucens, der omkranser blærevæggen og/eller luftvæske i blæren på almindelige abdominale røntgenbilleder. Computertomografi (CT) er imidlertid mere nøjagtig til at påvise ikke-synlige tilfælde på almindelig radiografi, til at definere sygdommens omfang og sværhedsgrad, til at skelne emphysematøs cystitis fra andre tilstande såsom kolovesikale fistler, intraabdominale abscesser og til at vurdere eventuel udvikling af opstigende infektioner såsom emphysematøs pyelonefritis3 , 4

Det er dog vigtigt at blive mindet om, at det er en potentielt livstruende sygdom på grund af hurtig udvikling til blærenekrose, emphysematøs pyelonefritis, urosepsis og død. Derfor er det nødvendigt med hurtig evaluering og tidlig behandling.2

Emphysematøs cystitis håndteres med aggressiv bredspektret parenteral antibiotika, indtil man kender følsomheden af de isolerede mikroorganismer og skifter til mere specifikke; blæretømning med et kateter; stram glykæmisk kontrol og behandling af eventuelle underliggende komorbide lidelser.2-4 Hvis der ikke er noget svar på konservativ behandling, er kirurgisk behandling nødvendig med muligheder, der spænder fra debridering, delvis cystectomi, cystectomi.2 Vores patient reagerede godt på medicinsk behandling, som det fremgår af forbedrede septiske markører og computertomografisk opløsning af træk, der tyder på emphysematøs cystitis, og krævede derfor ingen kirurgisk indgreb.

Sammenfattende er emphysematøs cystitis en sjælden enhed, der er kendt for primært at påvirke patienter med ukontrolleret diabetes mellitus. Ikke-diabetiske patienter kan dog også blive ramt, selv om det er ualmindeligt. Denne rapport synes at være den første af sin art, der forbinder emphysematøs cystitis med komplikationer efter hiatushernieoperation. Prævalensen af denne tilstand kan være undervurderet, da diagnosen kræver en radiologisk vurdering, som ikke foretages rutinemæssigt hos alle patienter med urinvejsinfektion. Vi mener, at klinikere og radiologer bør være opmærksomme på eller mindes om vigtigheden af radiologisk vurdering af patienter med urinvejsinfektion som et supplerende værktøj til at påvise emphysematøs cystitis, især når der er et højt mistankegrundlag.