3 DISKUSSION/KONKLUSION

Emphysematös cystit är en allvarlig urinvägsinfektion som kännetecknas av gasbildning i blåsans vägg eller lumen till följd av svamp- eller bakteriejäsning.3 Escherichia coli visade sig vara den vanligaste mikroorganismen följt av Klebsiella pneumonia. Andra gasproducerande mikroorganismer är Enterococcus, Candida och Clostridium perfringens.2 Den patient som rapporteras här hade en bekräftad emphysematös cystit på datortomografi. Hon stod tyvärr redan på antibiotika när urinodling och sensitivitet skickades, vilket visades på urinresultat med negativ odling.

Majoriteten av de drabbade patienterna är kvinnor, äldre och diabetiker med en klinisk presentation som sträcker sig från asymptomatiska till symtomatiska och allvarliga former som peritonit eller septisk chock.2, 3 Vid symtom kan patienterna rapportera buksmärta; frekvens av urinering; dysuri, pneumaturi och sällan subkutant emfysem.4-6 Vår patient var en kvinna som inte var diabetiker och som inte hade några symtom från de nedre urinvägarna. Icke-diabetiska patienter kan dock också drabbas genom en annan patogenesväg som beskrivs nedan.

Patogenesen för emphysematös cystit är fortfarande inte helt klarlagd varför det finns många teorier. Icke desto mindre verkar gasproduktionen i de drabbade vävnaderna oftast vara förknippad med en multifaktoriell etiologi av försämrade värdresponser med socker- eller proteinfermentering. Närvaron av gasproducerande organismer i en vävnad i kombination med en hög glukoskoncentration och försämrad vävnadsperfusion främjar utvecklingen av emphysematösa infektioner. Dessutom fungerar den höga glukoskoncentrationen i vävnaden som ett substrat för patogener att producera koldioxid (CO2) genom naturliga fermentationsprocesser hos diabetespatienter. Hos icke-diabetiska patienter fungerar dock urinalbumin som ett gynnsamt substrat för gasproduktion av mikroorganismer i vävnaden. En försämrad värdrespons, som innefattar försämrad katabolism och kärlkompromiss i vävnaderna, utgör en annan föreslagen teori för gasproduktion.6 Vi anser att vår patient troligen kan ha utvecklat detta tillstånd på grund av postoperativ försämrad värdrespons eftersom hon var icke-diabetiker och urinanalysen inte visade på några proteiner.

Radiografisk avbildning förblir det enda diagnostiska verktyget som kan påvisa en rand av gaslucens som omskriver blåsväggen och/eller luftvätskenivåer i blåsan på vanliga röntgenbilder från buken. Datortomografi (CT) är dock mer exakt när det gäller att upptäcka icke uppenbara fall på vanlig röntgen, att definiera sjukdomens omfattning och svårighetsgrad, att skilja emphysematös cystit från andra tillstånd såsom kolovesikala fistlar, intraabdominella abscesser och att bedöma eventuell utveckling av uppåtgående infektioner såsom emphysematös pyelonefrit3, 4

Det är dock viktigt att påminna om att det är en potentiellt livshotande sjukdom på grund av den snabba utvecklingen till blåsnekros, emphysematös pyelonefrit, urosepsis och död. Därför är det nödvändigt med snabb utvärdering och tidig behandling.2

Emphysematös cystit hanteras med aggressiva parenterala antibiotika med brett spektrum tills känsligheten hos de isolerade mikroorganismerna är känd och man kan byta till mer specifika antibiotika, dränering av urinblåsan med en kateter, noggrann glykemisk kontroll och behandling av eventuella underliggande komorbiditeter.2-4 Om det inte finns något svar på konservativ behandling behövs kirurgisk behandling med alternativ som sträcker sig från debridering, partiell cystektomi, cystektomi.2 Vår patient svarade väl på medicinsk behandling, vilket visades av förbättrade septiska markörer och datortomografisk upplösning av egenskaper som tyder på emphysematös cystit, och krävde därför inte något kirurgiskt ingrepp.

Slutsatsen är att emphysematös cystit är en sällsynt entitet som är känd för att främst drabba patienter med okontrollerad diabetes mellitus. Icke-diabetiska patienter kan dock också drabbas även om det är ovanligt. Denna rapport verkar vara den första i sitt slag som associerar emphysematös cystit till komplikationer efter reparation av hiatala bråck. Prevalensen av detta tillstånd kan underskattas eftersom det krävs en radiologisk bedömning för att ställa diagnosen, vilket inte görs rutinmässigt hos alla patienter med urinvägsinfektion. Vi anser att kliniker och radiologer bör vara medvetna om eller påminnas om vikten av radiologisk utvärdering av patienter med urinvägsinfektion som ett kompletterande verktyg för att upptäcka emphysematös cystit, särskilt när det finns ett högt index av misstanke.

.