Introduction

Od czasów starożytnych wiadomo, że rtęć łączy się z innymi metalami tworząc stałe amalgamaty. Chińczycy, za czasów dynastii Tang w VII wieku naszej ery, być może jako pierwsi zastosowali kompozycje amalgamatowe do odbudowy zniszczonej struktury i funkcji zębów. Współczesne zastosowanie uzupełnień amalgamatowych w stomatologii datuje się na rok 1818, kiedy to zostały one ponownie wynalezione przez Louisa Regnarta, lekarza z Paryża. Przed amalgamatami wypełnienia zębów wykonywano z różnych materiałów, w tym z folii złotej i mieszanin stopionych metali. Pierwsze z nich były drogie, a drugie bolesne. Stosowanie amalgamatu w stomatologii budziło kontrowersje od około lat 30. XIX wieku, częściowo dlatego, że zagrażało opłacalności stosowania złota jako materiału do wypełnień, ale także z powodu obaw o zdrowie związanych z rtęcią. Amalgamat dentystyczny został wprowadzony do Stanów Zjednoczonych w 1833 roku przez braci Crawcour, którzy nazwali go „Royal Mineral Succedaneum” (co oznacza „substytut złota”). Bracia zarobili dużo pieniędzy w krótkim czasie, odwołując się do zamożniejszych pacjentów, ale ich wątpliwe metody doprowadziły do wzrostu poziomu sprzeciwu wobec amalgamatu.

Kontrowersje odżyły w ciągu ostatnich 40 lat lub tak, ponieważ techniki chemii analitycznej stały się wystarczająco czułe, aby pokazać ciągłe uwalnianie rtęci z amalgamatów dentystycznych. Część tej rtęci jest wchłaniana do organizmu, a badania wielokrotnie potwierdzały, że amalgamaty stanowią główne źródło narażenia na nieorganiczną rtęć w populacjach nie narażonych zawodowo.

Grupy ekspertów powołane przez różne agencje międzynarodowe i regulacyjne rozważyły dowody na to, czy uzupełnienia amalgamatowe mogą powodować szkody zdrowotne. Grupy te zazwyczaj stwierdzały, że nie ma dowodów na istnienie szkodliwych skutków, a zatem nie ma podstaw do zalecania dalszego stosowania amalgamatów. Jednakże w 2006 r. Dental Products Panel, komitet doradczy FDA, stwierdził, że dostępne dowody dotyczące amalgamatów dentystycznych „ani nie potwierdzają, ani nie obalają szkodliwego wpływu na zdrowie”. W odpowiedzi, w lipcu 2009 r. FDA zaklasyfikowała amalgamat dentystyczny jako wyrób medyczny klasy II (umiarkowanego ryzyka) i nałożyła kilka wymogów dotyczących oznakowania produktów z amalgamatem. Jednocześnie agencja stwierdziła, że „narażenie na opary rtęci pochodzące z amalgamatu dentystycznego nie naraża osób w wieku sześciu lat i starszych na ryzyko negatywnych skutków zdrowotnych związanych z rtęcią.” To pozostaje agencja’s position.

Amalgams wypełnienia obecnie zawierają około 50% rtęci, z resztą głównie srebra, z niewielkimi ilościami miedzi, cyny lub cynku. Chociaż alternatywne materiały do wypełnień są coraz bardziej dostępne, amalgamat pozostaje popularny ze względu na swoją porównywalną taniość, trwałość, łatwość użycia oraz dlatego, że jest mniej podatny na wpływ wilgoci niż inne materiały.

W 2013 roku Konwencja z Minamaty w sprawie rtęci, mająca na celu zmniejszenie narażenia na rtęć i jej związki oraz ich emisji, została podpisana przez przedstawicieli większości krajów świata. Zawiera ona specjalne postanowienia dotyczące amalgamatów dentystycznych, składające się z dziewięciu środków, które kraje podejmują w zależności od swoich uwarunkowań. Obejmują one krajowe cele w zakresie zapobiegania próchnicy zębów oraz promowania stosowania opłacalnych i skutecznych klinicznie alternatywnych rozwiązań do odbudowy zębów. Każdy ratyfikator konwencji jest zobowiązany do wdrożenia co najmniej dwóch z tych środków.

Aczkolwiek istnieje ogólna zgoda co do tego, że stosowanie amalgamatów dentystycznych zmniejsza się na całym świecie, pozostają one najczęściej stosowanym materiałem wypełniającym w zębach bocznych, szczególnie w krajach o niskim i średnim dochodzie. Przed pojawieniem się Konwencji z Minamaty, kilka krajów, głównie skandynawskich, zakazało stosowania wypełnień amalgamatowych, szczególnie z powodu obaw o możliwość zanieczyszczenia środowiska rtęcią. Oszacowano, że rocznie z krematoriów na całym świecie uwalnia się około 7000 kg rtęci związanej z amalgamatem, co stanowi około 0,8% antropogenicznej emisji rtęci do środowiska.

That there is mercury exposure from amalgamat fillings is no longer at issue. Pytanie brzmi, czy to narażenie powoduje szkody dla zdrowia. Odpowiedź na to pytanie, oparta na podstawach naukowych, jest ważna. Jeśli rzeczywiście wystąpią skutki zdrowotne, może to dotyczyć wielu setek milionów ludzi. Bez przesadnej analogii, doświadczenie z dodawaniem ołowiu do benzyny, długo uważane za nie mające żadnych konsekwencji toksykologicznych, uczy nas, jak ważne jest dokładne zbadanie niskiego poziomu narażenia populacji na toksyczne metale. Z drugiej strony, jeżeli wypełnienia amalgamatowe są bezpieczne, to niepotrzebne ograniczenia w ich stosowaniu mogą mieć poważne konsekwencje ekonomiczne i dla zdrowia publicznego. Jeśli uzupełnienia amalgamatowe zostałyby zakazane, wówczas leczenie stomatologiczne prawdopodobnie stałoby się nieproporcjonalnie drogie dla niektórych lub wielu osób.

Wpływ nieorganicznej rtęci na układ nerwowy i nerkowy jest od dawna znany. Jednakże, rtęć może również wpływać na układ odpornościowy, sercowo-naczyniowy, oddechowy, hematologiczny, żołądkowo-jelitowy i rozrodczy. Wiązanie rtęci z grupami sulfhydrylowymi enzymów może być mediatorem wielu z tych efektów. Większość informacji na temat skutków zdrowotnych narażenia na działanie rtęci nieorganicznej pochodzi z badań populacji narażonych zawodowo. Informacje te są istotne dla oceny możliwości powodowania szkód zdrowotnych przez wypełnienia amalgamatowe, ale ponieważ populacja osób z uzupełnieniami amalgamatowymi zawiera osoby młodsze, starsze i prawdopodobnie bardziej podatne niż populacje narażone zawodowo, a także ponieważ narażenie na uzupełnienia amalgamatowe może występować w znacznie dłuższym okresie czasu, ważne jest, aby bezpieczeństwo amalgamatów zostało potwierdzone populacyjnymi badaniami epidemiologicznymi.

Ten artykuł rozważa dowody na bezpieczeństwo wypełnień amalgamatowych i czerpie z badań innych grup narażonych na rtęć nieorganiczną, o ile mogą one wnieść pożyteczny wkład do dyskusji. Narażenia na organiczne związki rtęci (np. z ryb lub środków konserwujących szczepionki) nie są brane pod uwagę, ponieważ charakter ich toksyczności jest zupełnie inny niż rtęci nieorganicznej.

Objawy i symptomy toksyczności rtęci nieorganicznej, czasami określane jako „mercurialism”, są dobrze znane. W zależności od narażenia, obejmują one eretyzm (objawy psychotyczne, w tym nadmierna nieśmiałość, niepokój, pragnienie pozostania niezauważonym i nie rzucającym się w oczy, patologiczny strach przed ośmieszeniem z wybuchową utratą temperamentu, gdy krytykowany), drżenie zamiarowe, zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł i nadmierne ślinienie. Te przejawy toksyczności rtęci nie są omawiane w tym artykule, ponieważ poziomy ekspozycji na rtęć z uzupełnień amalgamatowych są ogólnie uważane za niewystarczające do ich wywołania. Nacisk kładzie się tutaj na (i) możliwe skutki działania rtęci, co do których istnieje więcej wątpliwości, takie jak choroby układu krążenia, choroby neurodegeneracyjne, skutki reprodukcyjne i skutki u dzieci; oraz (ii) toksyczne skutki działania rtęci, o których wiadomo, że występują, ale co do których toczy się dyskusja, czy są one spowodowane poziomami narażenia na rtęć, do których mogą prowadzić uzupełnienia amalgamatowe (np. skutki dla nerek).

.