Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William van Ockham (1285-1349)

Problemen bij het stellen van diagnoses komen vaak voor op alle gebieden van de klinische geneeskunde. Er kan geen overeenkomst zijn tussen onze bevindingen en de ziekte-entiteiten die we kennen, de diagnose kan vertroebeld zijn door verstorende factoren, of er kunnen sterke aanwijzingen zijn dat er meer dan één ziekte-entiteit aan het werk is.

Hoe moet de arts op deze uitdagingen reageren om de juiste diagnose te stellen en de patiënt optimaal te behandelen? Dit artikel begint met de uiteenzetting van het principe van spaarzaamheid, beter bekend als ‘Ockham’s scheermes’, (ook wel gespeld als ‘Occam’).1 Willem van Ockham, de schepper ervan, was een Franciscaner monnik in het begin van de 14e eeuw die Theologie studeerde aan de Universiteiten van Oxford en Parijs. Het principe, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, is in de loop der jaren op een aantal manieren geïnterpreteerd, maar is misschien het best te vertalen als ‘meervoudigheid mag nooit zonder noodzaak worden gesteld’ – dat wil zeggen, de eenvoudigste en meest samenhangende verklaring voor een gegeven probleem is de verklaring die de meeste kans maakt correct te zijn; het idee is dat andere, minder bevredigende, verklaringen in het proces worden ‘weggeschoren’.

Stel u voor dat een patiënt zich bij de eerste hulp meldt met klachten over hoofdpijn, stijve nek, koorts en verwardheid – het is natuurlijk heel goed mogelijk dat hij tegelijkertijd een subarachnoïdale bloeding, torticollis en hepatische encefalopathie heeft ontwikkeld. Het scheermes van Ockham biedt ons echter één enkele diagnose die deze enkele presentatie volledig verklaart en ons naar de diagnose meningitis leidt – de verklaring die het minste aantal veronderstellingen vereist.

Eeuwenlang is het scheermes van Ockham een effectief instrument gebleken om ongunstige hypothesen uit te bannen en wetenschappers gebruiken het elke dag, zelfs als ze het niet expliciet aanhalen.2 Meer recentelijk heeft het beginsel een aantal nominale variaties voortgebracht, waaronder het “beginsel van eenvoud” en het “KISS-principe” (Keep It Simple, Stupid). Het wordt wellicht het treffendst beschreven in de beroemde semi-autobiografische roman The House of God van Samuel Shem: ‘When you hear the beats of hooves, think horses, not zebras’.3

In een aflevering uit 2004 van het populaire Amerikaanse medische drama House, M.D., stort een 19-jarige man in en wordt hij in het ziekenhuis opgenomen met een nogal ongerijmd geheel van klinische kenmerken: hypotensie, misselijkheid, een droge hoest, buikpijn en leukopenie.4 De gelijknamige arts kan het klinische beeld niet in elkaar passen en diagnosticeert aanvankelijk twee ongerelateerde aandoeningen: een sinusinfectie en hypothyreoïdie. De enkele symptomen van deze verder gezonde man zijn dus beantwoord met de nogal intellectueel luie toon van twee verschillende diagnoses. Naarmate het verhaal zich ontvouwt, wordt het duidelijk dat de man zelfmedicatie had genomen voor een reeds bestaande virale hoest, maar dat een apotheekfout had veroorzaakt dat de op elkaar lijkende colchicine en zijn hoestmedicatie per ongeluk waren verwisseld. De componenten waaruit deze vreemde voorstelling van zaken bestond, waren dus eigenlijk heel eenvoudig: een hoestende man nam per vergissing de verkeerde tabletten. De bijwerkingen van de colchichine veroorzaakten de klinische kenmerken die niet te verklaren waren door de virale infectie van de bovenste luchtwegen en zo wordt het verhaal compleet.

Ook al lijkt dit alles op het eerste gezicht wat vergezocht, het is toch de eenvoudigste en meest samenhangende verklaring die beschikbaar is. Het is dus in overeenstemming met het scheermes van Ockham, net zoals House’s twee afzonderlijke diagnoses dat niet zijn.

Een fitte jonge 19-jarige zijn is één ding, maar als we ouder worden, kunnen veel verschillende symptomen gewoon een weerspiegeling zijn van veel verschillende en naast elkaar bestaande pathologieën. Daarom bestaat er een tegengestelde of “anti-razor” van die van Ockham, bekend als “Saint’s triad”. Dit beschrijft een specifieke chirurgische presentatie bestaande uit galstenen, hiatus hernia en colon diverticulosis.5 De relevantie hiervan ligt in het feit dat, aangezien er geen pathofysiologische basis is voor het naast elkaar bestaan van deze drie kwalen, het mogelijk is dat meerdere pathologieën naast elkaar bestaan maar zich eerst samen manifesteren in één presentatie.

Dit is geen nieuwe opvatting; veel filosofen, zelfs uit de tijd van Willem van Ockham – zoals Walter Chatton (ca.1290-1343) vonden – de filosofie van Ockham te simplistisch: ‘Beschouw een bevestigende stelling, die, wanneer zij wordt geverifieerd, alleen wordt geverifieerd voor dingen; als drie dingen niet volstaan om haar te verifiëren, moet men een vierde poneren, en zo verder op zijn beurt (voor vier dingen, of vijf, enz.)’6

Hieruit volgt dat, als men het principe van de triade van Saint voor een bepaalde presentatie wil aannemen, het zoeken naar een verenigende oorzaak voor de gegeven reeks symptomen zinloos zou zijn. Het is immers statistisch waarschijnlijker, vooral bij de ouder wordende patiënt, dat er meerdere maar onafhankelijke ziekteprocessen optreden om een ongewone reeks symptomen te verklaren, in tegenstelling tot een enkele ‘zeldzame diagnose’.

Tot voor kort werd gesuggereerd dat het scheermes van Ockham niet van toepassing was op AIDS-patiënten, omdat vóór de introductie van een effectieve anti-retrovirale therapie bij hen vaak meerdere pathologische processen tegelijk optraden.

Men zou kunnen aanvoeren dat de grotere waarschijnlijkheid dat meerdere pathologieën tegelijk optreden op de een of andere manier de toepassing van Ockhams scheermes ontkracht, maar zelfs dan is het nog steeds verstandiger om eerst een theorie te testen die een kleiner aantal diagnoses postuleert in plaats van er een aan te bieden voor elke kwaal!7

Inderdaad, wanneer men de diagnose van AIDS vanuit een ander perspectief beschouwt, wordt Ockham’s scheermes er niet door ontkracht, maar eerder als een ideaal voorbeeld van de toepassing ervan – misschien kan deze discrepantie worden verklaard door eenvoudige verschillen in de interpretatie van het principe.

Al met al wordt de beste praktijk waarschijnlijk verkregen door te weten wanneer men Ockham’s scheermes moet hanteren en wanneer men het moet omslaan ten gunste van Saint’s anti-scheermes. Hoewel de twee ontegenzeggelijk met elkaar in tegenspraak zijn, hoeven we in de medische praktijk niet uitsluitend het ene te gebruiken en de wijsheid van het andere achterwege te laten. Als een 25-jarige man urethritis, conjunctivitis en een recente artritis heeft, dan is het syndroom van Reiter toch zeker netter en nuttiger dan hem drie verschillende diagnoses te geven, alsof hun samen voorkomen te wijten is aan een beetje pech. Aan de andere kant zal onze vergrijzende bevolking, en daarmee de prevalentie en veelheid van naast elkaar bestaande maar onafhankelijke chronische ziekten, blijven toenemen – we mogen Saints anti-razor niet vergeten, evenmin als de verre echo’s van Chatton.

Als clinici moeten we alle mogelijke oorzaken voor een bepaalde presentatie in overweging nemen en er zo min mogelijk zoeken, maar we moeten ons niet laten afleiden door te proberen een samenbindende diagnose te vinden als die er misschien gewoon niet is. Zoals de grote 20ste eeuwse natuurkundige Albert Einstein ooit zei: ‘Hou de dingen zo eenvoudig mogelijk. maar niet eenvoudiger’.