Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate
William d’Ockham (1285-1349)
Les difficultés à poser un diagnostic sont fréquentes dans tous les domaines de la médecine clinique. Il se peut qu’il n’y ait pas de correspondance entre nos constatations et les entités pathologiques que nous connaissons, que le diagnostic soit brouillé par des facteurs de confusion, ou qu’il y ait des preuves solides de l’existence de plus d’une entité pathologique à l’œuvre.
Comment le médecin doit-il réagir à ces défis afin de poser un diagnostic correct et de traiter le patient de manière optimale ? Cet article a commencé par énoncer le principe de parcimonie, plus connu sous le nom de » rasoir d’Ockham « , (également orthographié » Occam « ).1 Guillaume d’Ockham, son créateur, était un moine franciscain du début du XIVe siècle qui a étudié la théologie aux universités d’Oxford et de Paris. Le principe, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, a été interprété au fil des ans de plusieurs façons, mais il est peut-être mieux traduit par » La pluralité ne devrait jamais être posée sans nécessité » – c’est-à-dire que l’explication la plus simple et la plus unificatrice pour un problème donné est celle qui a le plus de chances d’être correcte ; l’idée étant que les autres explications, moins satisfaisantes, sont » rasées » dans le processus.
Imaginez qu’un patient se présente aux urgences en se plaignant de maux de tête, de raideur de la nuque, de fièvre et de confusion – il est bien sûr parfaitement possible qu’il ait simultanément développé une hémorragie sous-arachnoïdienne, un torticolis et une encéphalopathie hépatique. Cependant, le rasoir d’Ockham nous propose un seul diagnostic qui rend pleinement compte de cette unique présentation et nous guide vers un diagnostic de méningite – l’explication qui nécessite le moins d’hypothèses.
Pendant des siècles, le rasoir d’Ockham s’est révélé être un outil efficace pour éliminer les hypothèses défavorables et les scientifiques l’utilisent tous les jours, même lorsqu’ils ne le citent pas explicitement2. Plus récemment, le principe a donné lieu à un certain nombre de variations nominales, notamment le « principe de simplicité » et le « principe KISS » (Keep It Simple, Stupid). Il est peut-être décrit avec le plus d’éloquence dans le célèbre roman semi-autobiographique de Samuel Shem, La Maison de Dieu : » Quand vous entendez le bruit des sabots, pensez à des chevaux, pas à des zèbres « .3
Dans un épisode de 2004 de la série médicale américaine populaire, House, M.D., un jeune homme de 19 ans s’effondre et se présente à l’hôpital avec un ensemble de caractéristiques cliniques plutôt incongrues : hypotension, nausées, toux sèche, douleurs abdominales et leucopénie.4 Le consultant éponyme ne parvient pas à reconstituer le tableau clinique et diagnostique initialement deux affections sans rapport entre elles : une infection des sinus et une hypothyroïdie. Le consultant éponyme n’arrive pas à faire le lien entre les deux tableaux cliniques et diagnostique d’abord deux affections sans rapport entre elles : une infection des sinus et une hypothyroïdie. Au fur et à mesure que l’histoire se déroule, il devient évident que l’homme s’était automédicamenté pour une toux virale préexistante, mais qu’une erreur de pharmacie avait entraîné un échange accidentel entre la colchicine d’apparence similaire et son médicament contre la toux. Par conséquent, les éléments constitutifs de cette étrange présentation étaient en fait très simples : un homme souffrant de toux a pris les mauvais comprimés par erreur. Les effets secondaires de la colchichine ont provoqué les caractéristiques cliniques non expliquées par l’infection virale des voies respiratoires supérieures et ainsi l’histoire devient complète.
Même si tout cela semble un peu tiré par les cheveux à première vue, il s’agit tout de même de l’explication la plus simple et la plus unificatrice disponible. Ainsi, elle se conforme au rasoir d’Ockham de la même manière que les deux diagnostics distincts de House ne le font pas.
Etre un jeune homme de 19 ans en pleine forme est une chose, mais en vieillissant, de nombreux symptômes variés peuvent simplement être le reflet de nombreuses pathologies variées et coexistantes. Ainsi, il existe un contraire, ou « anti-razor » à celui d’Ockham, connu sous le nom de « triade de Saint ». Elle décrit une présentation chirurgicale spécifique composée de calculs biliaires, d’une hernie hiatale et d’une diverticulose colique.5 Sa pertinence ici réside dans le fait que, puisqu’il n’existe aucune base physiopathologique pour la coexistence de ces trois maladies, il est possible que plusieurs pathologies coexistent mais se manifestent d’abord ensemble dans une présentation unique.
Cette notion n’est pas nouvelle ; de nombreux philosophes datant même de l’époque de Guillaume d’Ockham – tels que Walter Chatton (c.1290-1343) ont jugé – la philosophie d’Ockham trop simpliste : » Considérons une proposition affirmative, qui, lorsqu’elle est vérifiée, ne l’est que pour des choses ; si trois choses ne suffisent pas à la vérifier, il faut en poser une quatrième, et ainsi de suite à son tour (pour quatre choses, ou cinq, etc.) « 6
Il s’ensuit que si l’on doit adopter le principe de la triade de Saint pour une présentation particulière, la recherche d’une cause unificatrice pour l’ensemble donné des symptômes serait inutile. En effet, il est statistiquement plus probable, surtout chez le patient vieillissant, que des processus pathologiques multiples mais indépendants se produisent pour expliquer un ensemble inhabituel de symptômes, par opposition à un seul diagnostic « rare comme les dents de la poule ».
Jusqu’à très récemment, il avait été suggéré que le rasoir d’Ockham ne s’appliquait pas aux patients atteints du SIDA, car avant l’introduction d’une thérapie antirétrovirale efficace, ils avaient fréquemment plusieurs processus pathologiques se produisant en même temps.
On pourrait faire valoir que la probabilité accrue que de multiples pathologies se produisent ensemble invalide d’une certaine manière l’application du rasoir d’Ockham, mais même dans ce cas, il est toujours plus judicieux de tester d’abord une théorie postulant un plus petit nombre de diagnostics plutôt que d’en proposer un pour chaque maladie !7.
En effet, lorsqu’on considère le diagnostic du sida d’un autre point de vue, le rasoir d’Ockham n’est pas invalidé par celui-ci mais constitue plutôt comme un exemple idéal de son application – peut-être que cette divergence peut être expliquée par de simples variations dans l’interprétation du principe.
Tout compte fait, la meilleure pratique est probablement acquise en sachant quand brandir le rasoir d’Ockam et quand le rengainer en faveur de l’anti-rasoir de Saint. Bien que les deux soient indéniablement contraires l’un à l’autre, il n’est pas nécessaire d’utiliser l’un exclusivement dans la pratique médicale tout en devant se passer de la sagesse de l’autre. Si un homme de 25 ans présente une urétrite, une conjonctivite et des antécédents récents d’arthrite, le « syndrome de Reiter » est certainement plus clair et plus utile que de lui attribuer trois diagnostics distincts comme si leur coexistence était due à la malchance. D’autre part, notre population vieillissante, et donc la prévalence et la multitude de maladies chroniques coexistantes mais indépendantes, va continuer à augmenter – nous ne devons pas oublier l’anti-razor de Saint, ni les échos lointains de Chatton non plus.
En tant que cliniciens, nous devons envisager toutes les causes possibles pour une présentation donnée et rechercher le moins possible, mais nous ne devons pas nous laisser distraire en essayant de trouver un diagnostic unificateur quand il peut tout simplement ne pas être présent. Comme le grand physicien du 20e siècle Albert Einstein l’a dit un jour, « Gardez les choses aussi simples que possible, mais pas plus simples ».