Abstract

Bien que la colite STI partage de nombreuses caractéristiques communes avec les MICI, les caractéristiques histologiques et cliniques discriminantes peuvent être utiles lorsqu’on est confronté à ce diagnostic différentiel.

La syphilis (agent causal Treponema pallidum) est classiquement appelée le « grand imitateur » en raison de sa présentation clinique souvent subtile. En 2000, on prévoyait que la maladie était presque éradiquée aux États-Unis en raison de la diminution des taux.1,2 Dans les années qui ont suivi, ses taux ont plus que doublé pour atteindre le pic actuel de 16 663 cas annuels.3 Les hommes représentent plus de 90 % des nouveaux cas signalés et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) sont touchés de manière disproportionnée1,3-5 , ce qui a conduit les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) à qualifier la syphilis d' » épidémie chez les HSH « 3 . De récentes épidémies de lymphogranulome vénérien (LGV, agent causal Chlamydia trachomatis sérovars L1, L2 ou L3) ont été signalées chez les mêmes patients que ceux atteints de syphilis6 .-La présentation classique du LGV, à savoir une adénopathie inguinale et un ulcère génital douloureux, est rare, ce qui suggère que le LGV peut également être difficile à diagnostiquer avec précision.9,15 Les symptômes les plus courants du LGV sont les saignements anorectaux, les écoulements purulents ou mucoïdes et la constipation.15 Dans le but d’améliorer le diagnostic et la prise en charge des infections syphilitiques et LGV, nous avons récemment fait part de notre expérience institutionnelle en matière de colite syphilitique et LGV (colite infectieuse sexuellement transmissible).16 Nous avons constaté un chevauchement clinicopathologique avec les maladies inflammatoires de l’intestin (MII), plusieurs des patients de l’étude STI ayant reçu un diagnostic initial de MII. Ici, nous fournissons une définition clinicopathologique affinée de la colite STI grâce aux résultats d’une étude cas-témoins de la colite STI et des MICI.

Matériel et méthodes

Cette étude approuvée par le conseil d’examen institutionnel a comparé la colite STI et les MICI. Cette étude était constituée de 10 échantillons de biopsie de colite STI sélectionnés prospectivement sur la base de la morphologie STI précédemment décrite,16 y compris un infiltrat lymphohistiocytaire intense avec des plasmocytes proéminents, des agrégats lymphoïdes et des dommages chroniques actifs centrés sur la crypte. Les 10 patients atteints de colite STI avaient tous une confirmation clinique d’une infection syphilitique (n = 7), LGV (n = 2), ou à la fois syphilitique et LGV (n = 1), et tous les symptômes de colite se sont résorbés avec des antibiotiques, soutenant l’hypothèse que l’infection sexuellement transmissible était la cause sous-jacente de la colite. Les spécimens de biopsie d’IST ont été comparés à ceux de patients appariés pour l’âge, le sexe et le site avec la maladie de Crohn (MC ; n = 10) ou la colite ulcéreuse (CU ; n = 10) Tableau 1. Tous les témoins MII avaient des antécédents établis de MII afin de garantir un diagnostic étiologique sous-jacent correct (jusqu’à 276 mois de suivi ; suivi moyen = 102 mois). Tous les spécimens de biopsie présentaient une colite chronique active, ce qui a permis de réaliser des études comparatives entre les changements chroniques actifs de la colite STI par rapport aux MICI. La colite aiguë se référait à des érosions, des ulcérations, des cryptes et/ou des abcès de crypte. La colite chronique se référait à une métaplasie des cellules de Paneth, à une inflammation chronique accrue de la lamina propria et/ou à une distorsion architecturale. Tous les patients atteints de MICI ne suivaient pas de traitement immunosuppresseur au moment de la biopsie, ce qui minimisait la possibilité de modifications histologiques liées au traitement. Les deux pathologistes spécialisés en gastro-entérologie (C.A.A. et L.V.) qui ont examiné toutes les pathologies antérieures de l’étude originale16 ont également examiné et noté de manière indépendante tous les spécimens actuels pour les caractéristiques histomorphologiques saillantes (caractéristiques détaillées dans le tableau 2 et le tableau 3). Les détails clinicopathologiques pertinents ont été enregistrés. Les scores divergents ont été discutés et révisés par les deux pathologistes jusqu’à ce qu’un score consensuel mutuellement satisfaisant soit déterminé. Les caractéristiques clinicopathologiques ont été analysées par les tests χ2 et Fisher exact.

Tableau 1

Démographie du patient

Tableau 1

Démographie des patients

Tableau 2

Statistiquement non significatif. Différences entre les colites infectieuses sexuellement transmissibles et les maladies inflammatoires de l’intestin

Tableau 2

Différences statistiquement non significatives entre les colites infectieuses sexuellement transmissibles et les maladies inflammatoires de l’intestin

. inflammatoires de l’intestin

Tableau 3

Différences statistiquement significatives entre colite infectieuse et MII

Tableau 3

Différences statistiquement significatives entre colite infectieuse et MII. Différences entre la colite STI et les MICI

Résultats

Différences statistiquement non significatives entre la colite STI et les MICI

Le tableau 2 et la figure 1 énumèrent le large chevauchement clinicopathologique entre la colite STI et les MICI, soulignant les défis diagnostiques d’une distinction précise. De nombreuses caractéristiques historiquement attribuées aux MICI étaient également représentées dans les colites STI (P > .05), telles que les lésions en saut, les lésions aphtoïdes, la diarrhée sanglante, les granulomes, les cellules géantes à corps étranger, l’hyperplasie neurale, la fibrose et les agrégats lymphoïdes. Les cas de colite STI étaient le plus souvent décrits à l’endoscopie comme ulcérés (7/10) ou érythémateux (4/10), comme les cas de MICI (MC : ulcère = 6/10, érythème = 3/10 ; RCH : ulcère = 3/10, érythème = 8/10). Le ténesme, l’écoulement, le prurit, la fièvre, les nausées, les vomissements, les frissons et la perte de poids étaient également des caractéristiques non discriminatoires. En outre, la colite STI et les MICI présentaient toutes deux une augmentation des cellules inflammatoires chroniques de la muqueuse, avec des plasmocytes muqueux proéminents, un gonflement endothélial et des plasmocytes périvasculaires. L’architecture de l’infiltrat muqueux (linéaire vs nodulaire) et la distribution (muqueuse superficielle vs muqueuse profonde) se chevauchaient également considérablement.

Différences statistiquement significatives entre colite IST et MICI

Les caractéristiques discriminantes (P < 0,05) de la colite IST comprenaient des antécédents d’HSH séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), une douleur anale et un écoulement anal (tableaux 1 et 3, figure 1). Les colites à ITS ne présentaient généralement que des lésions chroniques minimes et actives au niveau de la crypte (cryptite, abcès de crypte, distorsion architecturale et métaplasie des cellules de Paneth) et ne présentaient pas d’éosinophilie muqueuse Image 1. Alors que les plasmocytes muqueux, le gonflement endothélial et les plasmocytes périvasculaires étaient des caractéristiques statistiquement non significatives, les plasmocytes sous-muqueux, le gonflement endothélial et les plasmocytes périvasculaires étaient associés à la colite STI. Bien que la sous-muqueuse ne soit pas toujours présente dans les échantillons de biopsie superficielle, nous avons constaté qu’elle peut offrir des indices diagnostiques utiles lorsqu’elle est présente.

En revanche, les MICI ont montré des dommages centraux de crypte actifs chroniques proéminents avec une distorsion architecturale facilement appréciée à faible puissance Image 2 et Image 3. Alors qu’un seul cas de colite STI présentait une cellule de Paneth (n = 1/10), les cellules de Paneth étaient beaucoup plus fréquentes et tendaient à être en plus grand nombre dans les MICI (MICI : moyenne, 5,25 cellules de Paneth/champ à haute puissance ; colite STI : moyenne, 0,1 cellules de Paneth/hpf ). L’éosinophilie muqueuse était également associée de manière significative aux MICI. Un nombre d’éosinophiles muqueux supérieur à 50/hpf n’était présent que dans le groupe MII (MII : moyenne, 87 éosinophiles/hpf ; colite STI : moyenne, 22 éosinophiles/hpf ). Alors que le groupe colite STI présentait une inflammation sous-muqueuse riche en plasmocytes, l’inflammation sous-muqueuse dans les MICI était enrichie en lymphocytes et histiocytes.

Discussion

En raison des taux croissants d’infections syphilitiques et LGV et de leurs présentations cliniques globalement non spécifiques, les pathologistes peuvent jouer un rôle intégral dans les soins aux patients en étant conscients des résultats histopathologiques caractéristiques de la colite syphilitique et LGV (colite STI). En s’appuyant sur le travail d’autres personnes,9,17-20 nous avons récemment rapporté notre expérience institutionnelle de la colite STI.16 Malgré l’augmentation des taux de syphilis et de LGV, nous avons constaté que la colite syphilitique et LGV est sous-estimée. Ni les impressions cliniques ni les impressions pathologiques n’incluaient les infections syphilitiques ou LGV (sauf par les auteurs impliqués dans l’étude). Parmi les cas de colites STI pour lesquels des diagnostics différentiels cliniques ont été fournis, les impressions cliniques suivantes ont été soumises : IBD (n = 3/10), condyloma acuminatum (n = 3/10), malignité (n = 2/10), et infection non spécifiée (n = 2/10).

Nous avons rapporté les principaux « drapeaux rouges » clinicopathologiques pour reconnaître une colite STI comme une histoire clinique de VIH+MSM avec des saignements rectaux et des douleurs anales, des images endoscopiques montrant des ulcérations rectales, et une histologie montrant un infiltrat lymphohistiocytaire intense avec des plasmocytes proéminents, des agrégats lymphoïdes, et seulement des dommages chroniques centriques minimes et actifs de la crypte16. Étant donné que la plupart des cliniciens et des pathologistes manquent d’informations concernant le statut VIH et les comportements sexuels au moment de l’examen, les MICI sont souvent plus souvent envisagées pour les patients présentant des saignements rectaux, des ulcérations rectales et une colite chronique active. En effet, trois des 10 cas de colite liée à une IST avaient été diagnostiqués comme souffrant d’une MII, et un patient devait subir une résection segmentaire pour une MC présumée.16 L’intervention chirurgicale a été annulée après la mise en évidence d’organismes T pallidum par une coloration immunohistochimique de Treponema ; l’antibiothérapie a été curative. Ce cas souligne que la distinction précise entre la colite STI et les MII est essentielle pour assurer une prise en charge appropriée et des résultats optimaux. Alors que la prise en charge des MICI comprend une surveillance endoscopique, une immunosuppression et une éventuelle résection chirurgicale, la colite STI est guérie par des antibiotiques. Des observations similaires de colites STI mal diagnostiquées ou concernant des MICI ont été rapportées par d’autres.17,21-24 Gallegos et al21 ont proposé que la colite LGV soit fortement considérée par rapport aux MICI dans les cas suivants : (1) MICI médicalement réfractaire, (2) antécédents de HSH ou de voyage, (3) infection cliniquement confirmée, et (4) résolution des symptômes avec des antibiotiques. Une approche similaire s’applique à la prise en compte de la colite syphilitique.

Sur la base des défis diagnostiques de la discrimination précise entre la colite IST et les MICI, nous avons poursuivi une étude cas-témoins de cas de colite IST confirmés cliniquement et de cas établis de MICI appariés pour l’âge, le sexe et le site (Tableaux 1-3, Images 1-3, Figure 1). Comme nous le soupçonnions sur la base des expériences précédentes, nous avons constaté un large chevauchement clinicopathologique entre la colite STI et les MICI. Nous avons constaté qu’une triade de trois caractéristiques histologiques était discriminante pour la colite STI (P < .05) : (1) l’absence de lésions chroniques proéminentes au niveau de la crypte (cryptite, abcès de la crypte, distorsion architecturale et métaplasie des cellules de Paneth), (2) l’absence d’éosinophilie muqueuse et (3) de plasmocytes sous-muqueux, de gonflement endothélial et de plasmocytes périvasculaires. En revanche, les MICI présentaient des lésions chroniques proéminentes au niveau de la crypte, une métaplasie des cellules de Paneth, une éosinophilie muqueuse et une inflammation sous-muqueuse enrichie en lymphocytes et en histiocytes. Plus de 50 éosinophiles muqueux/hpf était une caractéristique exclusive des MICI, fournissant un indice diagnostique fiable.

La principale faiblesse de cette étude est la petite taille de l’échantillon. En conséquence, nous conseillons que le diagnostic de colite STI reste un diagnostic clinicopathologique qui nécessite une corrélation avec les paramètres cliniques pertinents (tests syphilitiques et/ou LGV confirmés cliniquement) et la triade histologique de colite STI décrite ci-dessus. Nous signons ces cas de manière descriptive avec une note et une communication personnelle directement avec le fournisseur concernant notre préoccupation pour la colite STI et nous recommandons une évaluation clinique pour la syphilis et le LGV. Nous maintenons que la confirmation d’une colite due à une ITS est mieux assurée par des tests cliniques puisque les tests moléculaires et immunohistochimiques du T pallidum et du LGV sur des blocs de tissus inclus en paraffine ne sont pas largement disponibles, et que leurs sensibilités et spécificités ne sont pas encore bien établies.16 Ainsi, cette description améliorée de la colite due à une ITS est un outil pratique pour cibler les cas qui nécessitent des tests cliniques supplémentaires. Nous avons constaté que l’inclusion des stratégies spécifiques de test de colite STI dans le rapport de pathologie entraîne une meilleure conformité et que la plupart des cliniciens trouvent qu’une consultation formelle sur les maladies infectieuses est utile dans la gestion des patients atteints de colite STI confirmée cliniquement.

La syphilis est d’abord évaluée par des tests non tréponémiques (réactivité plasmatique rapide ou laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes).25 Les cas positifs sont réflexivement envoyés pour un titrage d’anticorps et des tests spécifiques aux tréponèmes (absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents ou agglutination de particules de T pallidum). Pour l’évaluation du LGV, un écouvillon rectal peut être envoyé pour un test de Chlamydia trachomatis (culture, immunofluorescence directe ou détection de l’acide nucléique).26,27 Le test d’amplification de l’acide nucléique pour le C trachomatis rectal n’a pas encore été autorisé par la Food and Drug Administration américaine, bien que les laboratoires qui ont réalisé des études de validation des Clinical Laboratory Improvement Amendments puissent fournir des résultats pour la gestion clinique.28 Il est important de noter que l’échantillon urétral ou urinaire, plus facile à collecter, est beaucoup trop peu sensible pour tester la colite à IST ; l’ulcère colorectal ou l’irrégularité de la muqueuse doit être généreusement écouvillonné pour une évaluation correcte du LGV. Les lubrifiants peuvent avoir des propriétés bactéricides et doivent être évités, et les spécimens contaminés par des matières fécales grossières doivent être jetés.29 Les cas positifs de C trachomatis peuvent être envoyés à un laboratoire de référence pour des études d’amplification spécifiques aux sérovars L1, L2 et L3 du LGV pour un diagnostic définitif de LGV confirmé. Cependant, comme les études spécifiques au LGV ne sont pas largement disponibles, la plupart des cliniciens optent pour un diagnostic de LGV probable. Le LGV probable nécessite un résultat positif au test de dépistage de Chlamydia (culture, immunofluorescence directe, amplification de l’acide nucléique, fixation du complément >1:64 ou titres élevés d’anticorps de l’immunoglobuline A contre la protéine majeure de la membrane externe) chez un patient présentant un syndrome clinique des plus compatibles avec le LGV, comme la présence d’une proctite ou d’une lymphadénopathie inguinale/fémorale ou un partenaire sexuel atteint du LGV28,30.-Afin de confirmer l’éradication réussie et d’exclure les réinfections, il est recommandé de répéter le dépistage des IST 3 mois après le diagnostic initial.14

Sur la base des comportements à haut risque des patients atteints d’infections syphilitiques et LGV, il est utile de procéder à des tests supplémentaires pour le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C chez les patients dont la colite due à une IST est cliniquement confirmée.14,26,28,33-38 Dans notre série, le diagnostic de colite due à une IST était souvent l’événement sentinelle qui a conduit au diagnostic du VIH. Notre observation reflète une tendance nationale plus large selon laquelle les coinfections syphilitiques et VIH se produisent chez jusqu’à 66,7% des HSH (médiane, 44,8%),1 et les coinfections LGV et VIH se produisent chez 67% à 100% des HSH (odds ratio, 8,19 ; intervalle de confiance à 95%, 4,68-14,33).39 Sur la base de ces associations, le CDC recommande un dépistage au moins annuel de la syphilis, de la chlamydia et de la gonorrhée chez les HSH, avec des intervalles plus courts pour ceux qui ont des partenaires multiples ou anonymes (au moins tous les 3-6 mois).28

En conclusion, nous démontrons que la colite liée aux IST et les MICI partagent de nombreuses caractéristiques clinicopathologiques, et nous fournissons une description améliorée de la colite liée aux IST. Nous insistons sur le fait que la colite STI est un diagnostic clinicopathologique qui nécessite la satisfaction de paramètres cliniques (test de confirmation de l’ITS) et pathologiques (absence de dommages chroniques proéminents centrés sur la crypte, absence d’éosinophilie muqueuse et présence de plasmocytes sous-muqueux, de gonflement endothélial et de plasmocytes périvasculaires). Bien que la connaissance du statut de patient HSH séropositif soit un indice supplémentaire utile, la colite IST doit être envisagée dans tous les cas de colite chronique active, car certains patients peuvent présenter des facteurs de risque non reconnus, et le véritable spectre morphologique de la colite IST est incomplètement compris. Nous insistons sur le fait qu’un dialogue ouvert et un partenariat avec le prestataire de soins sont d’une importance capitale car ce diagnostic nécessite des tests cliniques de confirmation. La sensibilisation à ces indices clinicopathologiques est essentielle pour démêler le diagnostic sous-jacent, éviter le piège diagnostique des MICI, assurer une prise en charge adéquate et prévenir la propagation ultérieure de la colite STI, y compris le VIH.

Nous remercions Michael A. Arnold, MD, PhD, et Shawn Scully pour leur aide dans la construction des images.