Abstracto

La colitis infecciosa de transmisión sexual (ITS) a menudo suscita preocupación por la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En este estudio, comparamos las características histológicas de la EII con la colitis por ITS causada por la sífilis y el linfogranuloma venéreo.

La sífilis (agente causal Treponema pallidum) se conoce clásicamente como el «gran imitador» debido a su presentación clínica a menudo sutil. En el año 2000 se preveía que estaba cerca de la erradicación en los Estados Unidos sobre la base de niveles decrecientes.1,2 En los años siguientes, sus tasas se duplicaron con creces hasta alcanzar el pico actual de 16.663 casos anuales.3 Los hombres representan más del 90% de los nuevos casos notificados, y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) se ven afectados de forma desproporcionada,1,3-5 lo que ha llevado a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a referirse a la sífilis como una «epidemia de HSH».3 Se han notificado brotes recientes de linfogranuloma venéreo (LGV, agente causante Chlamydia trachomatis L1, L2 o L3 serovares) en la misma demografía de pacientes que la sífilis.6-14 La presentación clásica del LGV de adenopatía inguinal y úlcera genital dolorosa es rara, lo que sugiere que el LGV también puede ser difícil de diagnosticar con exactitud.9,15 Los síntomas más comunes del LGV incluyen sangrado anorrectal, secreción purulenta o mucoide y estreñimiento.15 En un intento de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones sifilíticas y por el LGV, recientemente hemos informado de nuestras experiencias institucionales con la colitis sifilítica y por el LGV (colitis infecciosa de transmisión sexual).16 Encontramos un solapamiento clinicopatológico con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con varios de los pacientes del estudio de ITS diagnosticados inicialmente con EII. En este documento, proporcionamos una definición clinicopatológica refinada de la colitis por ITS a través de los resultados de un estudio de casos controlados de colitis por ITS y EII.

Materiales y métodos

Este estudio aprobado por la junta de revisión institucional comparó la colitis por ITS y la EII. Este estudio consistió en 10 muestras de biopsia de colitis STI seleccionadas prospectivamente en base a la morfología de la STI descrita previamente,16 incluyendo un intenso infiltrado linfohistiocítico con células plasmáticas prominentes, agregados linfoides y daño crónico activo en el centro de la cripta. Los 10 pacientes con colitis por ITS tenían confirmación clínica de infecciones sifilíticas (n = 7), LGV (n = 2) o ambas (n = 1), y todos los síntomas de colitis se resolvieron con antibióticos, lo que apoya la suposición de que la infección de transmisión sexual era la causa subyacente de la colitis. Las muestras de biopsia de ITS se compararon con las de pacientes emparejados por edad, sexo y localización con enfermedad de Crohn (EC; n = 10) o colitis ulcerosa (CU; n = 10) Tabla 1. Todos los controles de EII tenían una historia establecida de EII para asegurar el correcto diagnóstico etiológico subyacente (hasta 276 meses de seguimiento; media de seguimiento = 102 meses). Todas las muestras de biopsia mostraban colitis crónica activa, lo que permitió realizar estudios de comparación entre los cambios crónicos activos de la colitis STI frente a la EII. La colitis aguda se refería a erosiones, ulceraciones, criptitis y/o abscesos de las criptas. La colitis crónica se refería a metaplasia de células de Paneth, aumento de la inflamación crónica de la lámina propia y/o distorsión de la arquitectura. Todos los pacientes con EII carecían de tratamiento inmunosupresor en el momento de la biopsia, lo que minimiza la posibilidad de cambios histológicos relacionados con el tratamiento. Los dos patólogos especializados en gastroenterología (C.A.A. y L.V.) que revisaron toda la patología anterior del estudio original16 también revisaron y puntuaron de forma independiente todas las muestras actuales en busca de características histomorfológicas destacadas (características detalladas en la Tabla 2 y la Tabla 3). Se registraron los detalles clinicopatológicos pertinentes. Ambos patólogos discutieron y volvieron a revisar las puntuaciones discrepantes hasta que se determinó una puntuación de consenso mutuamente satisfactoria. Las características clinicopatológicas se analizaron mediante las pruebas χ2 y exacta de Fisher.

Tabla 1

Demografía de los pacientes

Tabla 1

Demografía de los pacientes

Tabla 2

Diferencias estadísticamente no significativas Diferencias entre la colitis infecciosa de transmisión sexual y la enfermedad inflamatoria intestinal

Tabla 2

Diferencias estadísticamente no significativas entre la colitis infecciosa de transmisión sexual y la enfermedad inflamatoria Bowel Disease

Tabla 3

Diferencias estadísticamente significativas entre la colitis por ITS y la EII

Tabla 3

Diferencias estadísticamente significativas Diferencias entre la colitis por ITS y la EII

Resultados

Diferencias estadísticamente no significativas entre la colitis por ITS y la EII

La tabla 2 y la figura 1 enumeran el amplio solapamiento clinicopatológico entre la colitis por ITS y la EII, subrayando los desafíos diagnósticos de la distinción exacta. Muchas características históricamente atribuidas a la EII estaban igualmente representadas en la colitis por CTI (P > 0,05), como las lesiones de salto, las lesiones aftoides, la diarrea con sangre, los granulomas, las células gigantes de cuerpos extraños, la hiperplasia neural, la fibrosis y los agregados linfoides. Los casos de colitis STI se describieron más comúnmente por vía endoscópica como ulcerados (7/10) o eritematosos (4/10), de forma similar a los casos de EII (EC: úlcera = 6/10, eritema = 3/10; CU: úlcera = 3/10, eritema = 8/10). El tenesmo, la secreción, el prurito, la fiebre, las náuseas, los vómitos, los escalofríos y la pérdida de peso fueron también características no discriminatorias. Además, tanto la colitis STI como la EII mostraron un aumento de las células inflamatorias crónicas de la mucosa con prominentes células plasmáticas de la mucosa, inflamación endotelial y células plasmáticas perivasculares. La arquitectura del infiltrado de la mucosa (lineal vs nodular) y la distribución (mucosa superficial vs mucosa profunda) también se superponían considerablemente.

Diferencias estadísticamente significativas entre la colitis por ITS y la EII

Las características discriminantes (P < .05) de la colitis por ITS incluían antecedentes de HSH positivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), dolor anal y secreción anal (Tablas 1 y 3, Figura 1). La colitis por ITS generalmente sólo presentaba un mínimo daño crónico activo en las criptas (criptitis, abscesos en las criptas, distorsión de la arquitectura y metaplasia de las células de Paneth) y carecía de eosinofilia en la mucosa Imagen 1. Mientras que las células plasmáticas de la mucosa, la inflamación endotelial y las células plasmáticas perivasculares eran características estadísticamente insignificantes, las células plasmáticas de la submucosa, la inflamación endotelial y las células plasmáticas perivasculares se asociaban a la colitis de la ITS. Aunque la submucosa no siempre está presente en las muestras de biopsias superficiales, encontramos que puede ofrecer pistas diagnósticas útiles cuando está presente.

En cambio, la EII mostró un prominente daño crónico activo en el centro de la cripta con una distorsión arquitectónica fácilmente apreciable a bajo poder Imagen 2 e Imagen 3. Mientras que un solo caso de colitis por ITS mostraba una célula de Paneth (n = 1/10), las células de Paneth eran mucho más frecuentes y tendían a estar en mayor número en la EII (EII: media, 5,25 células de Paneth/campo de alta potencia; colitis por ITS: media, 0,1 células de Paneth/hpf ). La eosinofilia de la mucosa también se asoció significativamente con la EII. Sólo el grupo con EII presentaba más de 50 eosinófilos mucosos/hpf (EII: media de 87 eosinófilos/hpf; colitis ITS: media de 22 eosinófilos/hpf). Mientras que el grupo de colitis por ITS presentaba una inflamación submucosa rica en células plasmáticas, la inflamación submucosa en la EII estaba enriquecida por linfocitos e histiocitos.

Discusión

Debido a las crecientes tasas de infecciones sifilíticas y por el LGV y a sus presentaciones clínicas globalmente inespecíficas, los patólogos pueden desempeñar un papel integral en el cuidado de los pacientes mediante el conocimiento de los hallazgos histopatológicos característicos de la colitis sifilítica y por el LGV (colitis STI). Basándonos en el trabajo de otros,9,17-20 recientemente informamos de nuestra experiencia institucional con la colitis STI.16 A pesar del aumento de las tasas de sifilitis y LGV, encontramos que la colitis sifilítica y LGV están infravaloradas. Ni las impresiones clínicas ni las patológicas incluyeron infecciones sifilíticas o por LGV (excepto por los autores que participaron en el estudio). De los casos de colitis sifilítica para los que se facilitaron diagnósticos diferenciales clínicos, se presentaron las siguientes impresiones clínicas: EII (n = 3/10), condiloma acuminado (n = 3/10), neoplasia (n = 2/10) e infección no especificada (n = 2/10).

Informamos de las «banderas rojas» clinicopatológicas clave para reconocer la colitis por ITS como una historia clínica de VIH+MSM con sangrado rectal y dolor anal, imágenes endoscópicas que muestran ulceraciones rectales, e histología que muestra un intenso infiltrado linfohistiocítico con células plasmáticas prominentes, agregados linfoides, y sólo un mínimo daño crónico activo en el centro de la cripta.16 Dado que la mayoría de los clínicos y patólogos carecen de información sobre el estado del VIH y las conductas sexuales en el momento del examen, la EII suele ser una consideración más común para los pacientes con sangrado rectal, ulceraciones rectales y colitis crónica activa. De hecho, tres de los 10 casos de colitis por ITS habían sido diagnosticados de EII, y a un paciente se le programó una resección segmentaria por presunta EC.16 La cirugía se abortó al demostrarse la presencia de organismos de T pallidum con una tinción inmunohistoquímica de Treponema; el tratamiento antibiótico fue curativo. Este caso pone de manifiesto que es esencial distinguir con precisión la colitis por ITS de la EII para garantizar un tratamiento adecuado y unos resultados óptimos. Mientras que el tratamiento de la EII incluye la vigilancia endoscópica, la inmunosupresión y la posible resección quirúrgica, la colitis por ITS se cura con antibióticos. Otras personas han informado de observaciones similares de colitis por CTI mal diagnosticadas o preocupantes para la EII.17,21-24 Gallegos et al21 propusieron que la colitis por CGV se considere fuertemente sobre la EII en los siguientes casos (1) EII médicamente refractaria, (2) antecedentes de HSH o viajes, (3) infección clínicamente confirmada y (4) resolución de los síntomas con antibióticos. Un enfoque similar se aplica a la consideración de la colitis sifilítica.

Basado en los desafíos diagnósticos de discriminar con precisión entre la colitis por ITS y la EII, realizamos un estudio de casos controlados de casos clínicamente confirmados de colitis por ITS y casos establecidos de EII emparejados por edad, sexo y sitio (Tablas 1-3, Imágenes 1-3, Figura 1). Como se sospechaba en base a las experiencias anteriores, encontramos un amplio solapamiento clinicopatológico entre la colitis por ITS y la EII. Encontramos que una tríada de tres características histológicas era discriminatoria para la colitis por ITS (P < .05): (1) ausencia de daño crónico prominente en las criptas (criptitis, abscesos en las criptas, distorsión arquitectónica y metaplasia de las células de Paneth), (2) ausencia de eosinofilia en la mucosa, y (3) células plasmáticas submucosas, inflamación endotelial y células plasmáticas perivasculares. Por el contrario, la EII mostró un daño crónico prominente en el centro de la cripta, metaplasia de células de Paneth, eosinofilia en la mucosa e inflamación submucosa enriquecida por linfocitos e histiocitos. Más de 50 eosinófilos mucosos/hpf fue una característica exclusiva de la EII, proporcionando una pista diagnóstica fiable.

Una debilidad principal de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra. En consecuencia, aconsejamos que el diagnóstico de colitis por CTI siga siendo un diagnóstico clínico-patológico que requiera la correlación con los parámetros clínicos pertinentes (pruebas sifilíticas y/o de LGV clínicamente confirmadas) y la tríada histológica de colitis por CTI descrita anteriormente. En estos casos, firmamos descriptivamente con una nota y una comunicación personal directamente con el proveedor sobre nuestra preocupación por la colitis por ITS y recomendamos la evaluación clínica de la sífilis y el LGV. Mantenemos que la confirmación de la colitis por ITS se logra mejor con pruebas clínicas, ya que las pruebas moleculares e inmunohistoquímicas de T pallidum y LGV en bloques de tejido embebidos en parafina no están ampliamente disponibles, y sus sensibilidades y especificidades aún no están bien establecidas.16 Como tal, esta descripción mejorada de la colitis por ITS es una herramienta práctica para seleccionar los casos que requieren pruebas clínicas adicionales. Hemos comprobado que la inclusión de las estrategias de pruebas específicas de colitis por ITS en el informe de patología conduce a un mejor cumplimiento y que la mayoría de los clínicos encuentran útil una consulta formal de enfermedades infecciosas en el manejo de los pacientes con colitis por ITS confirmada clínicamente.

La sífilis se evalúa en primer lugar mediante pruebas no treponémicas (reagina plasmática rápida o Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas).25 Los casos positivos se envían reflexivamente para la valoración de anticuerpos y pruebas treponémicas específicas (anticuerpos treponémicos fluorescentes absorbidos o aglutinación de partículas de T pallidum). Para la evaluación del LGV, puede enviarse un hisopo rectal para la prueba de Chlamydia trachomatis (cultivo, inmunofluorescencia directa o detección de ácido nucleico).26,27 La prueba de amplificación de ácido nucleico para C trachomatis rectal aún no ha sido autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, aunque los laboratorios que han realizado estudios de validación de las Enmiendas de Mejora de los Laboratorios Clínicos pueden proporcionar resultados para el manejo clínico.28 Es importante destacar que la muestra uretral o de orina, que se recoge con mayor facilidad, es demasiado insensible para analizar la colitis por ITS; la úlcera colorrectal o la irregularidad de la mucosa deben ser objeto de un generoso hisopado para una adecuada evaluación de la LGV. Los lubricantes pueden tener propiedades bactericidas y deben evitarse, y las muestras contaminadas con heces gruesas deben desecharse.29 Los casos positivos de la prueba de C trachomatis pueden enviarse a un laboratorio de referencia para realizar estudios de amplificación específicos del serovar L1-, L2- y L3 del LGV para obtener un diagnóstico definitivo de LGV confirmado. Sin embargo, dado que los estudios específicos del LGV no están ampliamente disponibles, la mayoría de los clínicos optan por un diagnóstico de LGV probable. El LGV probable requiere un resultado positivo de la prueba de Chlamydia (cultivo, inmunofluorescencia directa, amplificación del ácido nucleico, fijación del complemento >1:64 o anticuerpos de alto título de inmunoglobulina A contra la proteína principal de la membrana externa) en un paciente con un síndrome clínico muy compatible con el LGV, como la presencia de proctitis o linfadenopatía inguinal/femoral o una pareja sexual con LGV.28,30-32 Para confirmar la erradicación exitosa y excluir las reinfecciones, se recomienda repetir el cribado de ITS 3 meses después del diagnóstico inicial.14

A partir de los comportamientos de alto riesgo de los pacientes con infecciones sifilíticas y por LGV, merece la pena realizar pruebas adicionales de VIH, hepatitis B y hepatitis C en pacientes con colitis por ITS clínicamente confirmada.14,26,28,33-38 En nuestra serie, el diagnóstico de colitis por ITS fue a menudo el evento centinela que condujo al diagnóstico de VIH. Nuestra observación refleja una tendencia nacional más amplia según la cual las coinfecciones sifilíticas y por VIH se dan hasta en el 66,7% de los HSH (mediana, 44,8%),1 y las coinfecciones por LGV y VIH se dan entre el 67% y el 100% de los HSH (odds ratio, 8,19; intervalo de confianza del 95%, 4,68-14,33).39 Sobre la base de estas asociaciones, los CDC recomiendan que se realicen pruebas de sífilis, clamidia y gonorrea al menos una vez al año en los HSH, con intervalos más cortos para aquellos con parejas múltiples o anónimas (al menos cada 3-6 meses).28

Para terminar, demostramos que la colitis por ITS y la EII comparten muchas características clinicopatológicas, y proporcionamos una descripción mejorada de la colitis por ITS. Enfatizamos que la colitis por ITS es un diagnóstico clinicopatológico que requiere la satisfacción tanto de parámetros clínicos (pruebas de ITS confirmatorias) como de parámetros patológicos (ausencia de daño crónico prominente en el centro de la cripta, ausencia de eosinofilia en la mucosa y presencia de células plasmáticas submucosas, inflamación endotelial y células plasmáticas perivasculares). Aunque el conocimiento del estado del paciente HSH VIH+ es una pista útil adicional, la colitis por ITS debe considerarse en cualquier caso de colitis crónica activa porque algunos pacientes pueden tener factores de riesgo no reconocidos, y el verdadero espectro morfológico de la colitis por ITS no se conoce completamente. Hacemos hincapié en que un diálogo abierto y la colaboración con el proveedor es de suma importancia, ya que este diagnóstico requiere pruebas clínicas confirmatorias. El conocimiento de estos indicios clinicopatológicos es fundamental para desentrañar el diagnóstico subyacente, evitar la trampa diagnóstica de la EII, garantizar un tratamiento adecuado y prevenir la propagación ulterior de la colitis por ITS, incluido el VIH.

Damos las gracias a Michael A. Arnold, MD, PhD, y a Shawn Scully por su ayuda en la construcción de imágenes.