Abstrakt
Intususcepce je příčinou přibližně 1 % všech střevních obstrukcí u dospělých. Na rozdíl od dětí, kde je intususcepce nejčastěji idiopatické povahy, mají případy u dospělých obvykle identifikovatelnou etiologii, nejčastěji malignitu. Příznaky jsou obvykle nespecifické, ale včasná identifikace a léčba je zásadní vzhledem k vysokému výskytu karcinomu jako vedoucího bodu intususcepce. Zde prezentujeme vzácný případ mucinózního adenokarcinomu tlustého střeva, který se prezentoval jako ileoileální intususcepce. Diskutovány jsou rovněž otázky diagnostiky a léčby.
1. Úvod
Intussuscepce vzniká při invaginaci proximálního střevního segmentu (intussusceptum) do distálního střevního segmentu (intussuscipiens). To může způsobit ztrátu prokrvení dané oblasti a střevní obstrukci. Vzácněji může dojít k zaškrcení, nekróze a gangréně intususceptu, což může vést k sepsi nebo smrti. Intususcepce se u dospělých vyskytuje vzácně, představuje méně než 5 % všech případů intususcepce . Intususcepce je příčinou přibližně 1 % všech případů střevní obstrukce u dospělých . Zatímco intususcepce u dětí má často idiopatický charakter, u dospělých je častěji příčinou bod vedení a je způsobena základním onemocněním . Zprávy uvádějí maligní nádory jako příčinu intususcepcí v 65 % až 87 % všech případů u dospělých . Klinicky se intususcepce u dospělých často projevuje nespecifickými příznaky, jako jsou bolesti břicha, nevolnost, průjem a krvácení z konečníku. Klasická triáda příznaků pozorovaná u dětí, tj. hmatný útvar ve tvaru klobásy, stolice ve tvaru červeného rybízu a akutní bolest břicha, se u dospělých vyskytuje méně často . Vzhledem k vysoké frekvenci výskytu intususcepce sekundární k malignitě u dospělých je obvykle indikována chirurgická resekce. Zde prezentujeme vzácný případ karcinomu tlustého střeva u mladého dospělého, který se projevuje jako střevní obstrukce sekundární ileoileální intususcepce.
2. Kazuistika
Devětadvacetiletý muž hispánského původu se dostavil na lékařskou kliniku s epizodami bolestí břicha po dobu 10 měsíců. Zpočátku se bolest vyskytovala v horní části břicha a zřídka, později však progredovala do dolní části břicha a stala se silnější, nesnesitelnější, častější a déletrvající, trvající asi 15-20 minut při každém výskytu. Přidruženými příznaky byly změny ve vyprazdňování, ztráta chuti k jídlu a neúmyslný úbytek hmotnosti asi 5 kg za 5 měsíců. Před příchodem na kliniku uvedl 2 epizody krvácení z konečníku. Popíral jakékoliv zvracení nebo horečku. Fyzikální vyšetření odhalilo hlubokou citlivost v epigastriu a pravém horním kvadrantu bez odrazové citlivosti, strážlivosti nebo distenze břicha. Nebyl zjištěn žádný hmatný útvar. Při rektálním vyšetření byla klenba prázdná a guajakový test byl negativní. CT vyšetření břicha ukázalo intususcepci tenkého střeva a zahuštění pravého tlustého střeva (obrázek 1). V tuku přiléhajícím k pravému tlustému střevu a mezenteriu bylo vidět několik lymfatických uzlin. Byl odeslán na oddělení urgentního příjmu a přijat na chirurgii k dalšímu vyšetření a řešení.
(a)
(b)
(a)
(b)
CT vyšetření odhalilo intususcepci tenkého střeva (a) a zahuštění pravého tlustého střeva (b).
Následně kolonoskopie odhalila obvodovou houbovitou masu ve vzestupném tračníku o délce 4 cm (viz obrázek 2). Biopsie vzorku prokázala středně až špatně diferencovaný mucinózní adenokarcinom. Pacient podstoupil explorativní laparotomii. Intraoperační nález byl difuzní peritoneální a mezenteriální metastatické hřebování, velký extraluminální karcinom pravého tračníku a ileoileální intususcepce v midileu s metastatickým ložiskem v místě vedení (viz obrázek 3). Bylo resekováno třicet centimetrů ilea s ileoileální side-to-side anastomózou a provedena pravostranná hemikolektomie s side-to-side ileokolickou anastomózou. Pacient byl po 6 dnech propuštěn. Chirurgická patologie byla popsána jako středně až špatně diferencovaný mucinózní adenokarcinom z buněk signetova prstence v proximálním ascendentním tračníku se serózní a lymfovaskulární invazí (viz obrázek 3). Jako vedoucí bod ileoileální intususcepce a omentální metastázy se vyskytoval také metastatický mucinózní adenokarcinom. Na základě všech nálezů byl diagnostikován karcinom ve stadiu IV A (pT4b pN2 PM1). Pacient byl po pěti týdnech sledován na klinice a byl asymptomatický s dobrým hojením rány.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kolonoskopie odhalila obvodovou fungující masu ve vzestupném tračníku o délce 4 cm.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Histopatologie biopsie tlustého střeva při vysokém výkonu pole odhaluje maligní buňky (a). Histopatologie biopsie ilea odhaluje metastatické maligní buňky (b). Hrubá histologie odhalila metastatické ložisko v ileu jako vedoucí bod intususcepce (c).
3. Diskuse
Intususcepce u dospělých je vzácný stav, který představuje příčinu přibližně 0,003 % (3 z každých 100 000) hospitalizací v této populaci . Diagnostika intususcepce u dospělých je obtížná vzhledem k různorodým, nespecifickým příznakům při prezentaci . Zatímco u dětí jsou běžné akutní bolesti břicha, dospělí s intususcepcí obvykle uvádějí přerušované bolesti břicha po dlouhou dobu. Častými příznaky u dospělých jsou také zvracení, nevolnost a hematochezie . Krvácení je častější u intususcepcí tlustého střeva než u intususcepcí ilea. Na rozdíl od dětské populace, kde lze při fyzikálním vyšetření často nahmatat útvar ve tvaru klobásy, je u dospělých břišní útvar hmatný pouze v 10 % případů . Stejně jako u našeho pacienta se střevní intususcepce často projevuje bolestí břicha, nevolností a zvracením. Intususcepce tlustého střeva se může projevovat zácpou, krvácením z dolní části trávicího traktu a hubnutím.
Zatímco intususcepce u dětských pacientů je obvykle idiopatické povahy, méně než 10 % případů u dospělých je způsobeno neznámou příčinou . U dospělých studie prokázaly, že intususcepce je způsobena maligními nádory až v 87 % případů v závislosti na místě vývodného bodu, většina ostatních případů je způsobena benigními nádory . Nejvyšší výskyt maligních nádorů je v tlustém střevě, zatímco maligní nádory u intususcepce střeva jsou méně časté .
Správná předoperační diagnóza je stanovena v méně než 50 % případů intususcepce u dospělých . Pravděpodobnost správné diagnózy se zvyšuje s použitím radiologických vyšetření, zejména CT vyšetření . Klasickými nálezy na CT břicha jsou terčové příznaky nebo příznaky koblihy na příčném řezu a pseudokidney příznaky na koronálních řezech . V našem případě, stejně jako v předchozích zprávách , jsme byli schopni diagnostikovat ileoileální intususcepci předoperačně pomocí CT . Bariové studie a ultrasonografie mohou rovněž pomoci při diagnostice. Kolonoskopie je užitečná, pokud přítomné příznaky ukazují na obstrukci tlustého střeva nebo CT vyšetření poukazuje na patologii tlustého střeva .
Ohledně nejvhodnějších metod léčby intususcepce u dospělých existují určité kontroverze. V závislosti na lokalizaci, etiologii, podezření na malignitu a klinickém stavu pacienta lze využít několik metod. U dospělých je však nejčastěji indikována chirurgická resekce léze, zejména u intususcepce tlustého střeva vzhledem k vysoké pravděpodobnosti malignity. V některých případech lze před resekcí provést zmenšení léze. U intususcepce střeva se lze pokusit o operační redukci, pokud střevo není ischemické nebo drolivé a není podezření na maligní lézi. Obecně je prognóza dospělých pacientů s intususcepcí z nemaligních příčin dobrá. Bohužel vzhledem k tomu, že se u velkého počtu pacientů vyvinou intususcepce sekundárně v důsledku maligních lézí, je celková míra přežití v této populaci nepříznivě ovlivněna. Úmrtnost v důsledku intususcepce u dospělých, kde je příčinou benigní léze, je méně než 10 %, zatímco úmrtnost v případech, kdy je příčinou malignita, je více než 50 % . U našeho pacienta je i po rozsáhlé chirurgické resekci s pravostrannou hemikolektomií a resekcí intususcepce ilea prognóza stále špatná z důvodu pokročilého onemocnění, špatné diferenciace a histologie z buněk signetova prstence.
Závěrem lze říci, že intususcepce u dospělých je vzácná a pro klinické lékaře náročná jednotka vzhledem k nespecifickým příznakům, které tuto diagnózu provázejí. Nejužitečnějším a méně invazivním nástrojem pro diagnostiku je CT vyšetření břicha. U dospělých je preferovanou léčbou operační resekce bez redukce, protože existuje vysoké riziko základní malignity
.