Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William z Ockhamu (1285-1349)

Problémy při stanovení diagnózy se často vyskytují ve všech oblastech klinické medicíny. Může se stát, že se naše nálezy neshodují s námi známými chorobnými jednotkami, diagnóza může být zamlžena matoucími faktory nebo mohou existovat silné důkazy o působení více než jedné chorobné jednotky.

Jak by měl lékař na tyto problémy reagovat, aby správně diagnostikoval a optimálně léčil pacienta? Tento článek začal uvedením principu parsimonie, známějšího jako „Ockhamova břitva“, (psáno též „Occam“).1 William z Ockhamu, jeho tvůrce, byl františkánský mnich na počátku 14. století, který studoval teologii na univerzitách v Oxfordu a Paříži. Zásada Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate byla v průběhu let vykládána různými způsoby, ale nejlépe se asi překládá jako „Pluralita by nikdy neměla být kladena bez nutnosti“ – to znamená, že nejjednodušší a nejjednotnější vysvětlení daného problému je to, které je s největší pravděpodobností správné; myšlenka spočívá v tom, že ostatní, méně uspokojivá vysvětlení jsou v tomto procesu „oholena“.

Představte si, že se na pohotovost dostaví pacient, který si stěžuje na bolest hlavy, ztuhlost šíje, horečku a zmatenost – je samozřejmě zcela možné, že se u něj současně objevilo subarachnoidální krvácení, tortikolis a jaterní encefalopatie. Ockhamova břitva nám však nabízí jedinou diagnózu, která plně vysvětluje tento jediný projev a vede nás k diagnóze meningitidy – vysvětlení, které vyžaduje nejmenší počet předpokladů.

Po staletí se Ockhamova břitva osvědčuje jako účinný nástroj pro vyřazování nepříznivých hypotéz a vědci ji používají každý den, i když ji výslovně necitují.2 V poslední době se z této zásady zrodila řada nominálních variant, včetně „zásady jednoduchosti“ a „zásady KISS“ (Keep It Simple, Stupid). Snad nejvýmluvněji ji popsal Samuel Šém ve svém slavném poloautobiografickém románu Dům boží: „Když slyšíte dusot kopyt, myslete na koně, ne na zebry. „3

V epizodě populárního amerického lékařského seriálu House, M.D. z roku 2004, devatenáctiletý muž zkolabuje a přijde do nemocnice s poněkud nesourodým souborem klinických příznaků: hypotenze, nevolnost, suchý kašel, bolesti břicha a leukopenie.4 Titulní konzultant si nedokáže dát klinický obraz dohromady a zpočátku diagnostikuje dvě nesouvisející onemocnění: infekci dutin a hypotyreózu. Jediný soubor příznaků u tohoto jinak zdatného a zdravého muže se tak setkal s poněkud intelektuálně líným nadhozením dvou odlišných diagnóz. Jak se příběh rozvíjí, je zřejmé, že muž se sám léčil na již existující virový kašel, ale chybou v lékárně došlo k náhodné záměně podobně vypadajícího kolchicinu a jeho léku na kašel. Složky, které tvořily tuto podivnou prezentaci, byly tedy ve skutečnosti velmi jednoduché; muž s kašlem si omylem vzal špatné tablety. Vedlejší účinky kolchichinu způsobily klinické příznaky, které nebyly vysvětleny virovou infekcí horních cest dýchacích, a tak se příběh stává kompletním.

Přestože to vše vypadá na první pohled trochu přitažené za vlasy, je to stále nejjednodušší a nejvíce sjednocující vysvětlení, které je k dispozici. Odpovídá tedy Ockhamově břitvě přesně tak, jak tomu není u dvou samostatných Houseových diagnóz.

Být fit jako mladý devatenáctiletý člověk je jedna věc, ale s přibývajícím věkem mohou být mnohé různorodé příznaky prostě odrazem mnoha různorodých a současně existujících patologií. Existuje tedy opačný nebo „antirazor“ k Ockhamovu, známý jako „Saintova triáda“. Ta popisuje specifickou chirurgickou prezentaci sestávající ze žlučových kamenů, hiátové hernie a divertikulózy tlustého střeva.5 Její význam zde spočívá v tom, že vzhledem k tomu, že neexistuje žádný patofyziologický základ pro koexistenci těchto tří maladies, je možné, aby více patologií existovalo současně, ale nejprve se projevily společně v jedné prezentaci.

Tato představa není nová; mnoho filosofů, a to i z doby Viléma z Ockhamu – jako například Walter Chatton (asi 1290-1343) považovali – Ockhamovu filosofii za příliš zjednodušující: „Uvažujme afirmativní propozici, která je při verifikaci verifikována pouze pro věci; nestačí-li k její verifikaci tři věci, je třeba postulovat čtvrtou a tak dále v pořadí (pro čtyři věci, nebo pět atd.). „6

Z toho vyplývá, že pokud bychom pro určitou prezentaci přijali princip Saintovy triády, bylo by hledání jednotící příčiny pro daný soubor symptomů zbytečné. Je totiž statisticky pravděpodobnější, zejména u stárnoucího pacienta, že se vyskytuje více na sobě nezávislých chorobných procesů, které vysvětlují neobvyklý soubor příznaků, na rozdíl od jediné diagnózy „vzácné jako slepičí zuby“.

Do nedávna se předpokládalo, že Ockhamova břitva neplatí pro pacienty s AIDS, protože před zavedením účinné antiretrovirové terapie se u nich často vyskytovalo více patologických procesů současně.

Mohlo by se namítnout, že zvýšená pravděpodobnost společného výskytu více patologických procesů určitým způsobem ruší platnost Ockhamovy břitvy, ale i tak je stále rozumnější nejprve otestovat teorii, která postuluje menší počet diagnóz, než nabízet pro každou chorobu jednu!“7

Jinak řečeno, když se na diagnózu AIDS podíváme z jiného úhlu pohledu, Ockhamovu břitvu to nezneplatňuje, ale spíše je to jako ideální příklad její aplikace – možná lze tento rozpor vysvětlit prostými odchylkami v interpretaci principu.

Podle všeho nejlepší praxi pravděpodobně získáme, když budeme vědět, kdy se Ockhamovou břitvou ohánět a kdy ji přehodit do pochvy ve prospěch Saintovy antibřitvy. Ačkoli jsou obě břitvy nepopiratelně ve vzájemném rozporu, nemusíme v lékařské praxi používat výhradně jednu z nich, zatímco bychom se museli obejít bez moudrosti druhé. Pokud pětadvacetiletý muž přichází s uretritidou, konjunktivitidou a nedávnou anamnézou artritidy, je jistě „Reiterův syndrom“ úhlednější a užitečnější, než ho označovat třemi samostatnými diagnózami, jako by jejich koexistence byla způsobena smůlou. Na druhou stranu naše stárnoucí populace, a tedy i prevalence a množství koexistujících, ale nezávislých chronických onemocnění, bude nadále narůstat – nesmíme zapomínat ani na Saintův antirazor, ani na vzdálené ozvěny Chattonova syndromu.

Jako kliničtí lékaři bychom měli zvažovat všechny možné příčiny daného projevu a hledat jich co nejméně, ale nesmíme se nechat rozptylovat snahou najít jednotící diagnózu, když prostě nemusí být přítomna. Jak kdysi řekl velký fyzik 20. století Albert Einstein: „Udržujte věci co nejjednodušší. ale ne jednodušší“.