26. dubna 2018
Deset tipů pro EUS navigovanou cystogastrostomii
Od Shyama Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA
- Jakou zobrazovací metodu zvolit k vyhodnocení pankreatické tekutinové kolekce (PFC) před drenáží pod EUS kontrolou?
Procedurální technika a volba umístění endoprotézy se liší v závislosti na typu intervenované PFC: pseudocysta versus nekróza s oddělenou stěnou (WON). Ačkoli je počítačová tomografie (CT) dostupnější, neumožňuje kvantifikovat stupeň nekrózy tak přesně jako T2 vážené vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Pokud je tato možnost k dispozici, měla by být zobrazovací metodou volby pro hodnocení PFC magnetická rezonance.
- Pokud byla PFC určena k drenáži, měl by být vždy proveden pankreatogram k potvrzení nebo vyloučení úniku z pankreatických vývodů?
Neexistují údaje, které by podporovaly rutinní provádění pankreatogramu u všech pacientů s PFC podstupujících transmurální drenáž. V nedávné metaanalýze sedmi studií, které zahrnovaly 551 pacientů s pankreatickou tekutinovou kolekcí (PFC), podstoupilo 48,8 % transmurální drenáž, 22,6 % transpapilární drenáž a 25,6 % kombinovanou drenáž. Mezi těmito třemi technikami nebyl zjištěn významný rozdíl v krátkodobé úspěšnosti léčby: 79,9 %, 80,8 % a 87,9 %. Mezi kohortami nebyly rovněž žádné rozdíly v míře klinického úspěchu nebo recidivy. Značná část (>55 procent) pacientů s WON má syndrom odpojeného pankreatického vývodu (DPDS) a umístění transpapilárního stentu pravděpodobně nebude přínosné. Na druhou stranu u většiny pacientů s pseudocystou je pankreatický vývod intaktní nebo jen částečně přerušený. Pokud je u těchto pacientů přes netěsnost vývodu umístěn přemosťující stent ve spojení s endoskopickou transmurální drenáží, obnoví se integrita vývodu a usnadní se rychlejší řešení pseudocysty.
- Jaká jsou hlavní pozorování, která je třeba provést při EUS před provedením drenáže PFC?
A) Je důležité posoudit přítomnost DPDS. Pokud distální pankreatický vývod ústí do PFC a nelze jej sledovat dále (proximálně), pacient má pravděpodobně DPDS (obrázek). To je důležité, protože pacienti s DPDS mají tendenci k progresivnějšímu průběhu onemocnění, který vyžaduje opakované nebo doplňkové intervence.
B) Dokumentace koexistující pankreatitidy je zásadní. Pokud je pozorována izolovaná PFC, ale bez koexistujících změn pankreatitidy, je třeba uvažovat o diagnóze cystického nádoru.
C) Je velmi důležité vyšetřit pankreatický parenchym proximálně a distálně od PFC na přítomnost malé hypoechogenní masy, zejména u pacientů s nevysvětlitelnou pankreatitidou. Jeden z 80 pacientů odeslaných k drenáži PFC má tendenci mít základní novotvar. V neposlední řadě musí být místem vybraným pro drenáž místo maximálního přilnutí/přilnutí žaludeční nebo duodenální stěny k PFC. To je důležité zejména při drenáži uncinátního PFC. Ačkoli lze uncinátní PFC zobrazit ze žaludku, po provedení transmurální dilatace žaludeční cestou má PFC vzhledem k nedostatečné adhezi tendenci se zmenšovat a „odlepovat“ od žaludeční stěny, což vede k perforaci. Proto by měly být uncinátní PFC přednostně drenovány transduodenální cestou.
- Jaký typ stentu by měl být zaveden – plastový nebo lumen-aponující kovový stent (LAMS)?
Žádná dobře navržená studie jednoznačně neprokázala přednost jednoho stentu před druhým. Jedinou prokázanou výhodou stentů LAMS je snadné zavádění, které je důležité při léčbě velmi nemocných pacientů, kteří nemohou snášet delší zákroky, a endoskopistů, kteří nejsou zběhlí v provádění pokročilých zákroků zahrnujících více procedurálních kroků. Při drenáži pseudocysty se plastový stent osvědčuje stejně dobře jako LAMS. U WON mohou být vzhledem k širšímu lumen lepší volbou LAMS, protože mají tendenci lépe drenovat nekrotický obsah, ale tuto hypotézu je třeba ještě prokázat.
- Existují specifické okolnosti, kdy se doporučuje pro drenáž PFC umístit pouze plastové stenty?
U pacienta s DPDS lze plastový stent ponechat in situ po neomezenou dobu k drenáži přední
(odpojené) žlázy. Indukovaný stent snižuje míru recidivy PFC. Také pokud je na CT pozorováno pseudoaneuryzma v blízkosti PFC, je u plastového stentu menší pravděpodobnost, že způsobí tření a vyvolá opožděné krvácení. A konečně, pokud je podezření na nespolupráci pacienta, k minimalizaci pravděpodobnosti opožděných nežádoucích příhod se doporučuje zavedení plastového stentu.
- Kdy je endoskopická nekrosektomie oprávněná?
Endoskopická nekrosektomie není při indexovém ošetření téměř nikdy oprávněná, pokud po zavedení stentu nedochází k drenáži nekrotického obsahu (WON je tvořen převážně pevnými úlomky). Pacienta rutinně přehodnocujeme po 72 hodinách od indexového zákroku, abychom určili nutnost provedení nekrosektomie na základě následujících kritérií: (a) neodeznění nebo nový výskyt (po zákroku) syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) nebo orgánové dysfunkce, (b) přetrvávání WON (tj, méně než 25% zmenšení velikosti WON po indexovém zákroku) na následném zobrazovacím vyšetření a (c) nedostatečné vymizení přítomných symptomů.
- Existují specifické kroky, které lze přijmout k maximalizaci technické účinnosti při provádění nekrosektomie?
Terapeutický gastroskop s nasazenou čepičkou umožňuje „nasátí“ úlomků do čepičky, takže je lze snadno vytlačit do žaludku. Oválné, 15-30mm, snapy jsou užitečné pro odstranění neadherentních zbytků a pletené snapy (CaptivatorTM Boston Scientific) pro odstranění adherentních zbytků. Aligátorové kleště s dlouhou čelistí umožňují odstranit zbytky, které nelze zachytit. Na závěr zákroku lze k odstranění veškerého neadherentního materiálu použít síťku, ale před nasazením síťky je třeba nejprve odsát veškerý tekutý obsah, jinak se síťka „nasákne“ a neotevře se dostatečně. Gentamycin 120 mg smíchaný s 250 cm3 fyziologického roztoku lze během zákroku přerušovaně používat k irigaci a fyziologický roztok smíchaný s peroxidem vodíku (10% peroxid vodíku se stejným množstvím fyziologického roztoku) lze použít na závěr zákroku ke „sterilizaci“ dutiny. Použití peroxidu vodíku na začátku je třeba se vyhnout, protože pěna zakrývá vizualizaci cév v dutině.
- Jaká je minimální hmotnost nebo věk dítěte, které může podstoupit drenáž PFC pod EUS kontrolou?
Terapeutický echoendoskop má vnější průměr 14 mm a má pevný hrot, což omezuje jeho použití u velmi malých dětí (mladších 18 měsíců). U malých dětí vyvolává symptomatická PFC luminální kompresi duodena. Pokud se vyskytnou technické potíže s průchodem echoendoskopu s lineárním uspořádáním, lze k vedení transluminální drenáže PFC použít duodenoskop nebo terapeutický gastroskop ve spojení s ultrazvukovou minisondou.
- Pokud u pacienta přetrvává PFC po zavedení transmurálního stentu, je indikována chirurgická cystgastrostomie?
Nejčastějším důvodem přetrvávání PFC po zavedení transmurálního stentu je neúčinná drenáž. Opakovaný zákrok bude pravděpodobně úspěšný u více než 75 % pacientů, i když je kolekce infikovaná. Existuje několik technických rad, které pomáhají zlepšit výsledek reintervence: a) výplach kolekce a odsátí jejího obsahu před zavedením dalších stentů, b) vytvoření dalších transmurálních traktů, c) umístění LAMS pro lepší drenáž a d) mohou být nutné přídatné intervence, jako je endoskopická nebo perkutánní nekrosektomie.
- Kdy by měly být LAMS odstraněny?
Tradičně se plastové stenty odstraňují 6-8 týdnů po umístění. Vzhledem k rychlejšímu řešení PFC po zavedení LAMS musí být stenty odstraněny dříve. Nevýhodou včasného neodstranění LAMS je, že zavedený stent může erodovat do přilehlé cévy a srážet krvácení.
U WON je třeba provést kontrolní zobrazovací vyšetření za tři týdny. Pokud nekrotická kolekce ustoupila nebo má velikost 3 cm nebo méně, musí být LAMS odstraněn. Pokud kolekce přetrvává nebo velikost reziduální kolekce je 4 cm nebo více, doporučuje se pečlivé sledování s odstraněním LAMS, jakmile je dosaženo požadovaného klinického výsledku (vymizení symptomů a WON o velikosti menší než 3 cm).
Při pseudocystách (bez úlomků nebo <10-20 % úlomků v kolekci), které rychle odtékají po nasazení LAMS, se doporučuje kontrolní CT za 10-14 dní a stent se musí odstranit, pokud kolekce tekutiny vymizí. Pseudocysta, která má při prezentaci velikost 6 cm nebo méně, pravděpodobně po zavedení LAMS velmi rychle odteče. Podle názoru tohoto autora může v takových případech dojít ke krvácení dokonce již za 10 dní. Proto se u pseudocyst, zejména těch, které měří méně než 6 cm, doporučuje kontrolní CT vyšetření za 10 dní
.