Nejvhodnější léčba meningeomu závisí na mnoha faktorech, včetně velikosti nádoru, rychlosti jeho růstu, umístění a celkového zdravotního stavu pacienta. Chirurgický zákrok se upřednostňuje u nádorů, které jsou velké, symptomatické nebo vykazovaly známky růstu. Volba typu chirurgického přístupu velmi závisí na umístění nádoru.

Meningiomy se na základě svého umístění dělí do následujících kategorií:

Meningiomy konvexity

Rostou na povrchu mozku a nemusí vyvolat příznaky, dokud se nezvětší natolik, že tlačí na mozek a způsobují záchvaty a ztrátu neurologických funkcí, například slabost. Chirurgický přístup k meningeomům konvexity je relativně jednoduchý, protože nádor je umístěn povrchově. Preferovaným chirurgickým přístupem je tradiční kraniotomie těsně nad místem nádoru.

Falcinní meningeomy

Vycházejí z membrány (cerebral falx), která odděluje obě strany (hemisféry) mozku. Mohou to být náročné nádory. Vyžadují interhemisférický přístup prostřednictvím kraniotomie s použitím chirurgického mikroskopu.

Parasagitální meningeomy

Vycházejí z výstelky žilních dutin, nejčastěji z horní sagitální dutiny, která je hlavním odvodňovacím žilním kanálem pro mozkové hemisféry. U těchto lézí existuje riziko poranění žil a jejich odstranění vyžaduje pečlivé mikrochirurgické dovednosti.

Intraventrikulární meningeomy

Tvoří se v dutinách uvnitř mozku, které produkují a rozvádějí mozkomíšní mok. Tyto nádory mohou zablokovat cesty tekutiny a způsobit hydrocefalus (nadbytek mozkomíšního moku se zvýšením tlaku uvnitř hlavy). Přístup k nim je vzhledem k jejich hluboké poloze obtížný, ale ve Stanfordu používáme minimálně invazivní přístup s endoskopickým portem, který způsobuje minimální narušení normální mozkové tkáně.

Meningeomy lební baze

Jedná se o nejnáročnější meningeomy, protože vyrůstají z výstelky na spodině lební, kde úzce souvisejí s kritickými nervy a cévami. Je mimořádně důležité, aby tyto nádory léčili velmi zkušení chirurgové s odbornými znalostmi pokročilých technik chirurgie baze lební. Existuje několik podtypů:

Meningeomy sfenoidálního křídla
Vycházejí z výstelky, která pokrývá laterální stranu sfenoidální kosti, která se nachází těsně v hloubi spánku a za okem. V minulosti tyto nádory vždy vyžadovaly tradiční kraniotomii, ale ve spolupráci s naším týmem okuloplastické chirurgie jsme vyvinuli a aplikovali minimálně invazivní techniky využívající transorbitální přístup. Při tomto přístupu je 1,5 cm dlouhý řez veden v oblasti kuřích ok (vráska v koutku oka), což umožňuje přímý přístup k nádoru s minimální manipulací s normálními tkáněmi.

Přední klinoidální meningeomy
Vycházejí z výstelky, která pokrývá mediální aspekt sfenoidální kosti nebo předního klinoidálního výběžku, a obvykle se projevují progresivní ztrátou zraku na jednom oku. U menších nádorů se upřednostňuje minimálně invazivní transorbitální přístup; u větších nádorů je klíčové provést komplexní operaci na lební bazi zvanou mikrochirurgická extradurální přední klinoidektomie pro časnou dekompresi optického kanálu a izolaci karotické tepny. Jedná se o velmi specializovaný zákrok, který vyžaduje hluboké znalosti anatomie baze lební a pokročilé chirurgické techniky.

Meningeomy čichové rýhy a planum sphenoidale
Tvoří se podél výstelky čichové rýhy, kde probíhají čichové nervy mezi spodinou mozku a stropem nosní dutiny, nebo podél plochého povrchu výstelky za čichovou rýhou, tzv. planum sphenoidale. Mohou způsobit ztrátu čichu, zhoršení zraku a mohou se zvětšit natolik, že vytvoří otok v mozku, který vyvolá změny v chování, úsudku a osobnosti. Chirurgický přístup závisí na velikosti nádoru a na tom, zda byl růstem nádoru narušen čich. U malých nádorů s neporušeným čichem je často ideální minimálně invazivní endoskopický přístup spolu s naším týmem okuloplastické chirurgie pomocí řezu v obočí. U středně velkých nádorů s narušeným čichem je naší preferovanou volbou endoskopický endonazální přístup, protože umožňuje přímý přístup k původu nádoru bez jakékoliv manipulace s mozkem. Pokud je čich neporušen, doporučujeme přístup z obočí nebo frontálně-orbitální přístup. U velkých nádorů doporučujeme mikrochirurgický frontoorbitální přístup nebo modifikovaný subfrontální přístup, který poskytuje vynikající přístup ke všem povrchům nádoru a minimální manipulaci s mozkem. Jedná se o velmi náročné případy, které vyžadují značné odborné znalosti.

Meningeomy tuberculum sellae
Vycházejí z výstelky umístěné pod a mezi zrakovými nervy a nad hypofýzou a způsobují progresivní ztrátu zraku na obou očích. Tyto nádory se tradičně léčí transkraniální cestou („shora“). Dr. Fernandez-Miranda vyvinul klíčové modifikace endoskopického endonazálního přístupu, které umožňují přímý přístup do optických kanálků, kde nádor kriticky stlačuje zrakové nervy. Ve Stanfordu je endoskopický endonazální přístup naší preferovanou volbou pro většinu meningeomů tuberculum sellae, protože tento přístup prokázal lepší zrakové výsledky a jedná se o méně invazivní operaci.

Meningeomy kavernózního sinu nebo sfenokavernózní meningeomy
Tyto meningeomy patří mezi nejsložitější meningeomy k léčbě. Vycházejí z výstelky kavernózního sinu, což je žilní dutina, která obsahuje vnitřní krkavici a několik nervů, které ovládají oční svaly. Nádor často zasahuje krkavici a nelze jej vyříznout, aniž by hrozilo poškození tepny a mrtvice. Ve Stanfordu přizpůsobujeme každé doporučení léčby příznakům pacienta. U asymptomatických meningeomů kavernózních dutin je ideální pozorování; u těch, které způsobují kompresivní příznaky, jako jsou retroorbitální bolesti hlavy, necitlivost obličeje, dvojité vidění nebo rozmazané vidění, doporučujeme chirurgickou resekci s cílem symptomatického zlepšení na úkor částečné resekce nádoru. Endonazální endoskopický přístup je často vynikající alternativou k dekompresi kavernózní dutiny a odstranění nádoru komprimujícího lebeční nervy. U rozsáhlejších nádorů se doporučuje pokročilý přístup k lební baze, tzv. rozšířený přístup do střední jámy, který maximalizuje odstranění nádoru a zároveň zachovává neurovaskulární struktury.

Petroklivální meningeomy
Vycházejí z výstelky petrózních a klikovitých kostí, které se nacházejí hluboko u uší, resp. nosu. Tyto nádory se nacházejí po straně nebo před mozkovým kmenem a jsou obklopeny mnoha lebečními nervy, které jsou mimo jiné zodpovědné za příslušné funkce, jako je pohyb očí, pohyb a vnímání obličeje, sluch a rovnováha, polykání, hlasivky a pohyb jazyka. Vzhledem k jejich umístění je chirurgické odstranění petrokolických meningeomů nanejvýš obtížné. U těch, které se nacházejí stranou mozkového kmene, používáme ve spolupráci s naším odborným neuro-otologickým týmem přístupy kolem ucha, tzv. transpetrosální přístupy; v posledních letech nám použití endoskopů umožnilo používat méně invazivní přístupy, tzv. přístupy klíčovou dírkou, kdy se provede malý kostní otvor za uchem. Pro meningeomy umístěné před mozkovým kmenem, které jsou pravděpodobně nejnáročnější ze všech meningeomů, Dr. Fernandez-Miranda vyvinul a stal se průkopníkem endoskopického endonazálního přístupu, který umožňuje přímý přístup k nádoru bez jakékoli manipulace s mozkem nebo lebečními nervy.

Meningeomy foramen magnum
Vycházejí z výstelky foramen magnum, což je ústí lebky, kterým z lebky vychází mozkový kmen do míchy. Tyto nádory stlačí dolní část mozkového kmene nebo horní část míchy a způsobí bolest krku, slabost a necitlivost končetin. U nádorů umístěných za mozkovým kmenem nebo míchou je přístup poměrně snadný pomocí subokcipitálního přístupu s řezem, který zasahuje do horní části zadní části krku. K nádorům umístěným laterálně za mozkovým kmenem nebo před horní částí krční míchy se přistupuje pomocí mikrochirurgického daleko laterálního přístupu, který vyžaduje značné odborné znalosti mikrochirurgických technik a chirurgie baze lební. Pro nádory umístěné před mozkovým kmenem a nezasahující pod foramen popsal Dr. Fernandez-Miranda endoskopický endonazální přístup jako ideální alternativu, která minimalizuje manipulaci s cévními a nervovými strukturami.

Léčba zářením

Kompletní chirurgická resekce není vždy možná nebo doporučovaná; například nádor může obklopovat cévy a nervy do té míry, že kompletní resekce nádoru může tyto struktury ohrozit a bude nejlepší nádor ponechat. Klíčový je úsudek a zkušenost chirurga, aby mohl učinit co nejlepší rozhodnutí a vyvážit agresivní resekci nádoru se zachováním funkce.

Meningeomy mohou navíc po operaci znovu vyrůst, a to i po úplné resekci, v závislosti na stupni nádoru. Meningeomy jsou klasifikovány na základě systému gradingu Světové zdravotnické organizace (WHO). Většina meningeomů je dobře diferencovaná, s nízkou proliferační schopností (WHO grade I). Atypické (WHO grade II) a maligní (WHO grade III) nádory jsou mnohem méně časté, ale chovají se agresivněji.

V těchto případech může hrát roli radioterapie jako alternativa chirurgického zákroku nebo jako doplněk chirurgického zákroku, aby se snížilo riziko recidivy nádoru. Radioterapie může být podávána buď formou frakcionované zevní radioterapie (EBRT), kdy je záření podáváno v malých denních dávkách po dobu 5-6 týdnů, nebo formou stereotaktické radiochirurgie (SRS), kdy je záření podáváno ve velkých dávkách během jednoho nebo omezeného počtu sezení.

Chemoterapeutické, imunoterapeutické a hormonální látky byly předmětem zkoumání u maligních a recidivujících meningeomů, ale dosud nebyly ověřeny a používají se pouze za výjimečných okolností.

.