El mejor tratamiento para los meningiomas depende de muchos factores, incluyendo el tamaño del tumor, la rapidez con que crece, su ubicación y la salud general del paciente. Se prefiere la cirugía para los tumores que son grandes, sintomáticos o que muestran evidencia de crecimiento. La selección del tipo de abordaje quirúrgico depende en gran medida de la localización del tumor.
Los meningiomas se clasifican en función de su localización en las siguientes categorías:
Meningiomas de convexidad
Crecen en la superficie del cerebro y pueden no desencadenar síntomas hasta que se hacen lo suficientemente grandes como para presionar el cerebro, provocando convulsiones y pérdida de funciones neurológicas como la debilidad. El acceso quirúrgico a los meningiomas de convexidad es relativamente sencillo, ya que el tumor está situado en la superficie. El abordaje quirúrgico preferido es una craneotomía tradicional justo por encima de la ubicación del tumor.
Meningiomas falciformes
Surgen de la membrana (falx cerebral) que separa los dos lados (hemisferios) del cerebro. Pueden ser tumores difíciles. Requieren un abordaje interhemisférico mediante craneotomía utilizando el microscopio quirúrgico.
Meningiomas parasagitales
Se originan en el revestimiento de los senos venosos, más comúnmente el seno sagital superior, que es el principal canal venoso de drenaje para los hemisferios cerebrales. Estas lesiones presentan el riesgo de lesión venosa y requieren una meticulosa habilidad microquirúrgica para su extirpación.
Meningiomas intraventriculares
Se forman en las cavidades del cerebro que producen y distribuyen el líquido cefalorraquídeo. Estos tumores pueden bloquear las vías del líquido y causar hidrocefalia (exceso de líquido cefalorraquídeo con aumento de la presión dentro de la cabeza). El acceso es difícil dada su localización profunda, pero en Stanford utilizamos un enfoque mínimamente invasivo con un puerto endoscópico que causa una mínima alteración del tejido cerebral normal.
Meningiomas de la base del cráneo
Estos son los meningiomas más difíciles, ya que surgen del revestimiento de la base del cráneo, donde están íntimamente relacionados con nervios y vasos críticos. Es extraordinariamente importante que estos tumores sean tratados por cirujanos muy experimentados con experiencia en técnicas avanzadas de cirugía de la base del cráneo. Existen varios subtipos:
Meningiomas del ala del esfenoides
Se originan en el revestimiento que cubre la cara lateral del hueso esfenoides, situado justo en la profundidad de la sien y detrás del ojo. En el pasado, estos tumores siempre requerían una craneotomía tradicional, pero hemos desarrollado y aplicado técnicas mínimamente invasivas utilizando el abordaje transorbital junto con nuestro equipo de cirugía oculoplástica. En este abordaje se realiza una incisión de 1,5 cm en la pata de gallo (arruga del rabillo del ojo) proporcionando un acceso directo al tumor con una mínima manipulación de los tejidos normales.
Meningiomas clinoideos anteriores
Se originan en el revestimiento que cubre la cara medial del hueso esfenoides o apófisis clinoidea anterior, y suelen presentarse con pérdida visual progresiva en un ojo. En el caso de los tumores más pequeños, se prefiere un abordaje transorbital mínimamente invasivo; en el caso de los tumores más grandes, es clave realizar una operación compleja en la base del cráneo denominada clinoidectomía anterior extradural microquirúrgica para la descompresión temprana del canal óptico y el aislamiento de la arteria carótida. Se trata de un procedimiento muy especializado que requiere un profundo conocimiento de la anatomía de la base del cráneo y técnicas quirúrgicas avanzadas.
Meningiomas del surco olfativo y del planum sphenoidale
Se forman a lo largo del revestimiento del surco olfativo, donde los nervios olfativos discurren entre la base del cerebro y el techo de la cavidad nasal, o a lo largo de la superficie plana de revestimiento situada detrás del surco olfativo, denominada planum sphenoidale. Pueden causar pérdida de olfato, disminución de la visión y pueden crecer lo suficiente como para crear una inflamación en el cerebro que induzca cambios en el comportamiento, el juicio y la personalidad. El enfoque quirúrgico depende del tamaño del tumor y de si la olfacción se ha visto comprometida por el crecimiento del tumor. Para los tumores pequeños con el sentido del olfato intacto, un enfoque endoscópico mínimamente invasivo junto con nuestro equipo de cirugía oculoplástica utilizando una incisión en la ceja suele ser ideal. Para los tumores de tamaño medio con el sentido del olfato deteriorado, el abordaje endoscópico endonasal es nuestra opción preferida, ya que proporciona un acceso directo al origen del tumor sin ninguna manipulación del cerebro. Cuando el sentido del olfato está intacto, recomendamos el enfoque de la ceja o un enfoque fronto-orbital. Para los tumores de gran tamaño, recomendamos un abordaje fronto-orbital microquirúrgico o un abordaje subfrontal modificado que proporciona un excelente acceso a todas las superficies del tumor y una mínima manipulación del cerebro. Se trata de casos muy exigentes que requieren una importante experiencia.
Meningiomas del túnel de la silla turca
Se originan en el revestimiento situado debajo y entre los nervios ópticos, y por encima de la hipófisis, y provocan una pérdida visual progresiva en ambos ojos. Estos tumores se tratan tradicionalmente por vía transcraneal («desde arriba»). El Dr. Fernández-Miranda ha desarrollado modificaciones clave del enfoque endonasal endoscópico que permiten el acceso directo a los canales ópticos donde el tumor comprime críticamente los nervios ópticos. En Stanford, el enfoque endonasal endoscópico es nuestra opción preferida para la mayoría de los meningiomas del tuberculum sellae, ya que este enfoque ha demostrado mejores resultados visuales y es una operación menos invasiva.
Meningiomas del seno cavernoso o esfeno-cavernoso
Estos se encuentran entre los meningiomas más complejos de tratar. Se originan en el revestimiento del seno cavernoso, que es una cavidad venosa que contiene la arteria carótida interna y varios nervios que controlan los músculos del ojo. El tumor suele afectar a la arteria carótida y no puede resecarse sin correr el riesgo de dañar la arteria y provocar un derrame cerebral. En Stanford, adaptamos cada recomendación de tratamiento a los síntomas del paciente. En el caso de los meningiomas del seno cavernoso asintomáticos, lo ideal es la observación; en el caso de los que provocan síntomas de compresión, como cefaleas retroorbitales, entumecimiento facial, visión doble o visión borrosa, recomendamos la resección quirúrgica con el objetivo de lograr una mejora sintomática a expensas de la resección parcial del tumor. El abordaje endoscópico endonasal suele ser una excelente alternativa para descomprimir el seno cavernoso y eliminar el tumor que comprime los nervios craneales. En los tumores más extensos, se recomienda un abordaje avanzado de la base del cráneo, el llamado abordaje ampliado de la fosa media, para maximizar la extirpación del tumor al tiempo que se preservan las estructuras neurovasculares.
Meningiomas petroclivales
Se originan en el revestimiento de los huesos petroso y clival, situados en la profundidad de las orejas y la nariz, respectivamente. Estos tumores se sitúan a un lado o delante del tronco del encéfalo y están rodeados por múltiples nervios craneales que son responsables de funciones relevantes como el movimiento de los ojos, el movimiento y la sensibilidad de la cara, la audición y el equilibrio, la deglución, las cuerdas vocales y el movimiento de la lengua, entre otras. Dada su localización, la extirpación quirúrgica de los meningiomas petroclivales es de máxima dificultad. Para los localizados al lado del tronco del encéfalo, utilizamos abordajes alrededor de la oreja en conjunto con nuestro equipo experto en neuro-otología, los llamados, abordajes transpetrosos; en los últimos años, la aplicación de endoscopios nos ha permitido utilizar abordajes menos invasivos, los llamados, abordajes de ojo de cerradura, donde se realiza una pequeña apertura ósea detrás de la oreja. En el caso de los meningiomas situados por delante del tronco del encéfalo, posiblemente los más difíciles de todos los meningiomas, el Dr. Fernández-Miranda ha desarrollado y es pionero en el abordaje endoscópico endonasal, que proporciona un acceso directo al tumor sin ninguna manipulación del cerebro o de los nervios craneales.
Meningiomas del foramen magnum
Se originan en el revestimiento del foramen magnum, que es la salida del cráneo a través de la cual el tronco cerebral sale del cráneo para convertirse en la médula espinal. Estos tumores comprimen la parte inferior del tronco del encéfalo o la parte superior de la médula espinal, provocando dolor de cuello, debilidad y adormecimiento de las extremidades. En el caso de los tumores situados detrás del tronco del encéfalo o de la médula espinal, el acceso es relativamente sencillo mediante un abordaje suboccipital con una incisión que se extiende hasta la parte superior de la parte posterior del cuello. A los tumores localizados lateralmente al tronco cerebral o por delante de la médula cervical superior se accede utilizando el abordaje lateral lejano microquirúrgico, que requiere una importante experiencia en técnicas microquirúrgicas y cirugía de la base del cráneo. Para los tumores situados por delante del tronco cerebral y que no se extienden por debajo del foramen, el Dr. Fernández-Miranda ha descrito el abordaje endoscópico endonasal como una alternativa ideal para minimizar la manipulación de las estructuras vasculares y neurales.
Tratamiento con radiación
La resección quirúrgica completa no siempre es posible o recomendable; por ejemplo, un tumor puede encerrar vasos sanguíneos y nervios hasta el punto de que la resección completa del tumor puede poner en peligro estas estructuras y será mejor dejar el tumor. El juicio y la experiencia del cirujano son clave para tomar las mejores decisiones posibles, equilibrando la resección agresiva del tumor con la preservación de la función.
Además, los meningiomas pueden volver a crecer después de la cirugía, incluso después de la resección completa, dependiendo del grado del tumor. Los meningiomas se clasifican según el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mayoría de los meningiomas están bien diferenciados, con baja capacidad proliferativa (grado I de la OMS). Los tumores atípicos (grado II de la OMS) y malignos (grado III de la OMS) son mucho menos frecuentes pero se comportan de forma más agresiva.
En estos casos, la radioterapia puede desempeñar un papel como alternativa a la cirugía o como complemento de ésta para reducir el riesgo de que el tumor vuelva a aparecer. La radioterapia puede administrarse como radioterapia de haz externo (EBRT) fraccionada, en la que la radiación se administra en pequeñas dosis diarias a lo largo de 5-6 semanas, o como radiocirugía estereotáctica (SRS), en la que la radiación se administra en grandes dosis a lo largo de una única sesión o de un número limitado de ellas.
Los agentes quimioterapéuticos, inmunoterapéuticos y hormonales han sido objeto de investigación para los meningiomas malignos y recidivantes, pero aún no han sido validados y sólo se utilizan en circunstancias excepcionales.