Co je to leukémie kůže?

Leukémie kůže označuje infiltraci kůže leukemickými buňkami.

Leukémie je název pro skupinu krevních onemocnění, při kterých dochází ke zhoubnému bujení bílých krvinek (leukocytů). Leukémie může být akutní nebo chronická, způsobená proliferací lymfocytů nebo častěji myeloidních buněk (tzv. neutrofilů). Ke klonální expanzi neboli proliferaci identických abnormálních buněk dochází především v kostní dřeni.

• Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)
• Chronická lymfoblastická leukémie (CLL)
• Akutní myeloidní leukemie (AML)
• Chronická myeloidní leukemie (CML)
• Mléčnobuněčná leukemie
• Akutní T-buněčná leukémie (ATLL).

Kdo onemocní leukémií kůže?

Leukémie kůže je vzácná, postihuje asi 3 % lidí s diagnostikovanou leukémií. Vyskytuje se u mužů i žen v každém věku a téměř u všech druhů leukémie. Ve většině případů se leukémie objevuje náhle. Některé druhy leukémie jsou však spojeny s abnormalitami chromozomů, jako je například filadelfský chromozom.

Proliferace abnormálních leukocytů je způsobena aktivací onkogenů (genů podporujících rakovinu) nebo inaktivací tumor supresorových genů. Leukémie je tedy častější u syndromů, které mají mutace v těchto genech. Tyto syndromy mohou být dědičné a patří mezi ně Bloomův syndrom.

Další známá rizika pro vznik leukémie zahrnují:

• Vystavení benzenu
• Ionizujícímu záření
• Alkylační látky používané v chemoterapii
• Virová infekce, např, HTLV-1, virus Epsteina-Barrové
• Jiná krevní onemocnění, např. myelodysplastický syndrom

Není známo, proč se leukemické buňky někdy rozhodnou růst v kůži.

Jaké jsou klinické příznaky leukemie cutis?

Ve většině případů, které se projevují leukémií cutis, je již známo, že pacient trpí leukémií, protože má abnormální krevní obraz nebo nález v kostní dřeni.

Kožní léze je vůbec prvním příznakem hematologické malignity u 7 % pacientů s leukémií cutis. Ta se někdy nazývá aleukemická leukemie. Infiltrace kostní dřeně a systémové příznaky se objevují později.

Někdy myeloidní leukémie recidivuje v kůži po zdánlivě úspěšné léčbě kostní dřeně. Pak se nazývá „extramedulární“ leukémie.

Kožní změny

Leukémie cutis se může projevovat různými typy kožních lézí. Obvykle jsou asymptomatické, to znamená, že nesvědí ani nebolí.

• Tvrdé papuly (malé hrbolky), noduly (větší bulky) a plaky (ztluštělé ploché skvrny), které mohou mít barvu kůže, mohou být červené, hnědé nebo fialové
• Difuzní ekzémovitá červená suchá ztluštělá kůže (erytrodermie)
• Figurální nebo prstencový erytém
• Purpura a petechie (fialové skvrny a fleky způsobené krvácením do kůže)
• Puchýře, eroze a vředy
• Zduření dásní (hyperplazie dásní nebo gingivitida) u akutní leukémie.
• Kožní léze vznikají nejčastěji na hlavě, krku a trupu.
• Vyhledávají místa poranění.
• U dětí je leukémie cutis jednou z příčin syndromu borůvkového muffinu.

Chlorom

„Chloromy“ někdy vznikají u myeloidní leukémie nebo granulocytárního sarkomu. Mohou se projevovat jako solitární nebo četné uzlíky. Při biopsii se na řezu jeví jako modrozelené, odtud jejich název. Barva je způsobena granulemi myeloperoxidázy v maligních leukocytech. Tento typ leukémie cutis může předcházet rozvoji systémové leukémie o několik měsíců.

Leukémie cutis

Normality krve

Dochází k pankreatopenii, to znamená ke snížení počtu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček – všechny se normálně tvoří v kostní dřeni.

• Anémie: bledost, únava, dušnost.
• Snížený počet neutrofilů: bakteriální, virové, plísňové infekce často s neobvyklými nebo oportunními organismy.
• Snížený počet krevních destiček (trombocytopenie): snadná tvorba modřin, krvácení.

Jiné orgány

Příznaky závisí na tom, které orgány byly infiltrovány leukemickými buňkami.

• Horečka, zimnice, letargie
• Zvětšená játra a slezina: nevolnost, plnost břicha, zácpa.
• Zduření lymfatických žláz.
• Centrální nervový systém: obrny lebečních nervů, mozková mrtvice, křeče, bolesti hlavy, ztráta citlivosti.
• Muskuloskeletální systém: bolestivé nebo oteklé kosti a klouby, zlomeniny, dna.

Jak se stanoví diagnóza?

Podezření na leukémii vzniká na základě abnormálního krevního obrazu a potvrzuje se odběrem vzorku kostní dřeně aspirací nebo trephinem.

Ačkoli na leukémii cutis lze usuzovat z anamnézy pacienta a vzhledu kůže, k potvrzení diagnózy je nutná kožní biopsie. Ta odhalí difuzní infiltraci maligních leukocytů v dermis.

• Buňky se mohou shlukovat kolem krevních cév a potních žláz.
• Mohou se šířit jako jednotlivé buňky kolagenovými svazky.
• Zralé nebo prekurzorové myeloidní buňky u AML mají často cytoplazmatická granula.
• Zralé lymfoidní buňky u ALL jsou velké a nemají granula.
• Promyelocyty, metamyelocyty, proužky a zralé neutrofily jsou typické u CML.
• Husté uniformně vypadající malé kulaté lymfocyty se vyskytují u CLL.
• Kidneyovité buňky se vyskytují u monocytární leukemie.
• Květnaté buňky jsou vidět u ATLL.
• Může být přítomno značné krvácení, zejména u AML.

Další histochemické vyšetření (imunobarvení a imunotypizace) může odhalit konkrétní typ buněk. Někdy je velmi obtížné diagnostikovat leukemii cutis.

• ALL a CLL mohou být zaměněny za lymfom.
• AML a CML mohou být zaměněny za extramedulární hematopoézu.
• Podobné rysy lze pozorovat u vaskulitidy, lékových erupcí a infekčních embolí.
• Pokud jsou buňky uniformní, může se lymfocytární nebo neutrofilní infiltrát jevit spíše jako reaktivní než maligní.

Krevní testy mohou zahrnovat:

• Kompletní krevní obraz
• Nátěr periferní krve
• Cytogenetická vyšetření
• Koagulační testy
• Funkční testy jater a ledvin
• Laktátdehydrogenáza
• Hladina kyseliny močové
• Vápník, hořčíku, sodíku, draslíku
• Kultivace krve v případě horečky.

Pravděpodobně bude provedeno zobrazovací vyšetření ke zjištění rozsahu postižení orgánů, které může zahrnovat rentgen hrudníku, ultrazvuk břicha, CT a MRI.

Jaká je léčba?

Léčba je zaměřena na základní leukémii, takže pacient by měl být v péči zkušeného klinického hematologa a/nebo lékařského onkologa. Obvyklou volbou je systémová chemoterapie v závislosti na celkovém stavu pacienta.

Další léčba zahrnuje léčbu elektronovým svazkem, lokální ozařování a fototerapii.

Horečka obvykle ukazuje na infekci a vyžaduje vyšetření a léčbu systémovými antibiotiky, antimykotiky a antivirotiky.

Prognóza je špatná.

Další kožní onemocnění související s leukémií

Pacienti s leukémií jsou náchylní k různým kožním onemocněním.

• Neutrofilní dermatózy:
• Vaskulitidy: polyarteritis nodosa, erythema elevatum diutinum
• Panikulitida: erythema nodosum, lobulární panikulitida
• Urtikárie
• Nespecifická dermatitida
• Eozinofilní dermatóza při hematologické malignitě
• Erythema multiforme
• Paraneoplastický pemfigus
• Infekce v důsledku imunosuprese: celulitida, afty, herpes zoster, herpes simplex a oportunní infekce neobvyklými organismy, jako jsou systémové mykózy
• Rakovina kůže v důsledku imunosuprese způsobené onemocněním nebo jeho léčbou
• Lékové erupce
• Nemoc štěpu proti hostiteli po transplantaci kostní dřeně