Audrey Fraizer

Den chockerande videon är mer än dramatisk.

Videon borde tvinga dig att titta bort, men i stället dras din uppmärksamhet till den torpedliknande rörelsen och riktningen på bilen som är på väg direkt mot sitt mål (youtube.com/watch?v=TTAxs4kswkU). Kraften i kraschen vid kontakten – ett vägtullområde – snurrar våldsamt runt bilen och kastar en passagerare i luften. Han kraschar till marken och stannar med ansiktet nedåt nästan 30 fot från den första kollisionen.1

Videon är autentisk, men följande scenario är fiktivt och baserat på vad som skulle kunna ha varit den uppringandes svar på EMD:s Case Entry Questions.

En person som tar ut vägtullar i en bilbås ringer 911/999/112/000 för att rapportera vad han inte kan tro att han bevittnade.

Hur lyder adressen på nödsituationen? State Route 91.

Vad är telefonnumret du ringer från: 555-555-5555.

Okej, berätta exakt vad som hände: En kille flög precis ut ur en bil. Det hände så snabbt. Jag hörde ett högt ljud och nästa sak jag vet är att jag ser en kille flyga ut ur en bil efter att den kört in i tullkörfältet.

Är du med patienten nu: Ja, jag är precis bredvid honom. Han gled in i min vägtullstolpe. Han ligger med ansiktet nedåt på marken.

Hur många (andra) personer är skadade/sjuka: Jag vet inte. Jag kan inte se någon annan i bilen härifrån. Jag står med killen på marken. Han ser skadad ut. Hans ben är vridet i en vinkel.

Hur gammal är han: Jag vet inte. Kanske i 20-årsåldern.

Är han vaken (vid medvetande): Ja.

Andas han: Ja.

I det här exemplet, vad är ditt främsta klagomål? Är det protokoll 30: Traumatiska skador (specifika) eller protokoll 29: Trafik/transportincidenter?

Protokoll 30 är lämpligt för en person som faller eller knuffas ut ur ett fordon, förutsatt att det inte finns några betydande problem med trafikolyckor och att personen inte senare blev överkörd. I det här fallet kastade kraften från kraschen ut passageraren ur fordonet och hans kropp kom till vila vid en vägtullstation cirka 30 fot från nedslaget.

Det rätta svaret är därför protokoll 29, som utformades mer för skademekanismer och säkerhetsproblem på platsen i samband med motorfordonsolyckor och trafik snarare än för enskilda patientskador.

Enligt Brett Patterson, IAED™ Academics & Standards Associate och Medical Council of Standards Chair: ”Specifikt är utskjutningsmekanismen relaterad till kraften av att gå genom en vindruta, och bil kontra fotgängare är relaterad till diskrepansen i massa hos den ena kontra den andra.”2

Skademekanism

Så, hur definieras skademekanism i termer av Medical Priority Dispatch System™ (MPDS®) och hur styr definitionen av denna mekanism valet av huvudklagomål? I regel 2 för ärendeinmatning står det: ”Om beskrivningen av klagomålet omfattar TRAUMA, välj det huvudklagomålsprotokoll som bäst behandlar skadans mekanism.”

Enligt protokoll 21: Blödningar/slitningar är TRAUMA en fysisk skada eller ett sår som orsakats av en yttre kraft genom olyckshändelse eller våld. Den yttre kraften kan vara trubbig eller skarp till sin natur. Förutom trubbiga och vassa mekanismer finns situationen med termisk energi i form av värme, kyla eller kemiska agens som genererar värme eller kyla. I och med att krigsliknande situationer inträffar oftare är det vanligare med sprängskador och andra massskador från improviserade sprängladdningar (IED).

Förståelse av traumats natur utsätter EMD:s chefsval för flera viktiga punkter:

• Skademekanismen beskriver hur, med vilken kraft och på vilken del av kroppen patienten skadades. Viktiga skademekanismer är bland annat: utskjutning från fordon, fordon mot fotgängare eller cyklist, höghastighetsincidenter, LÅNGT och EXTREMT fall, olyckor med stora maskiner och många andra krafter, inklusive avsiktliga sådana.
• Kännedom om skademekanismen hjälper till att avgöra hur sannolikt det är att en allvarlig skada har inträffat.
• Den rapporterade mekanismen kan indikera vilka skador ambulanspersonal kan förvänta sig att hitta vid sin ankomst.
• Ibland dikterar enbart skademekanismen vilken akutvård som ges till en patient som annars bara verkar ha mindre skador.

Din andra fråga

En uppringare får ett krampanfall på taket och faller sedan tre meter ner till marken. Vilket protokoll hanterar denna situation bäst och varför?

Valet avser reglerna för ärendeinmatning (särskilt regel 2 om skadans mekanism) och de inbyggda säkerhetsanordningarna i MPDS som skyddar EMD när flera huvudklagomål initialt föreligger. Protokoll 17: Fall är lämpligast på grund av skademekanismen (LÅNGT fall) och risken för allvarliga, underliggande skador. Observera att den första frågan i protokoll 17 gäller fallhöjden, vilket bidrar till att kvalificera den potentiella medicinska shunten till protokoll 31: Medvetslös/svimning (nära). Detta kvalificeras med (marknivå) när antingen ”Yrsel i samband med fall” eller ”Svimning eller nästan svimning” fastställs vara orsaken till fallet.

Rationaliteten är ganska enkel, förklarade Patterson.

”Fall på marknivå är inte troliga att orsaka livshotande skador ur prehospital synvinkel, särskilt inte när patienten är vaken”, sade han. ”Om orsaken till fallet på marknivå är av medicinsk art, leder protokollet automatiskt EMD till protokoll 31 för att utvärdera den medicinska orsaken, som ofta är allvarligare än själva fallet. I själva verket visar sig många av dessa fall vara hjärtstillestånd, helt enkelt för att den som ringer upp bara bevittnar fallet och inte den föregående medvetandeförlusten. Om orsaken till fallet är okänd, ger bestämningsbeskrivningarna ”Arrest”, ”Medvetslös” eller ”Ej alert” i protokoll 17 en lämplig säkerhetslösning. Långa eller extrema fall har dock potential att orsaka mycket allvarliga eller dolda (dolda) skador som kanske inte känns igen av den som ringer eller till och med av den som svarar, så det är av största vikt att känna till mekanismen för skadan och att kodifiera samtalet på rätt sätt.”3

Associerade huvudklagomål

Huvudklagomål som är förknippade med skadans mekanism inkluderar:

• Protokoll 3: Djurbett/attacker
• Protokoll 4: Djurbett/attacker
• Protokoll 3: Djurbett/attacker
• Protokoll 4: Misshandel/sexuella övergrepp/bedövningspistol
• Protokoll 7: Brännskador/explosioner
• Protokoll 16: Ögonproblem/skador
• Protokoll 17: Fallolyckor
• Protokoll 21: Blödning/skador
• Protokoll 22: Otillgängligt tillbud/annan klämning (ej trafik)
• Protokoll 27: Kniv/skott/genomträngande trauma
• Protokoll 29: Trafik/transportincidenter
• Protokoll 30: Traumatiska skador (specifika)

Din tredje fråga

Är följande fallskärmsskada en traumatisk skada eller ett fall? Hopparen hoppar ut ur flygplanet, faller inte ut, har en fullt uppblåst fallskärm, landar på marken men bryter en fotled, ett ben osv. Vad är det? En traumatisk skada? EXTREMT FALL? Han kommer ner i samma hastighet som andra hoppare men landar bara inte rätt.

Protokoll 30 skulle vara det lämpliga valet, säger dr Jeff Clawson:

”Det finns en zillion saker som orsakar skador på människor (det räcker med att tänka på en nöjespark och den potential för olyckor som finns där). Denna mekanism motsvarar helt enkelt inte samma krafter som är inblandade i ett EXTREMT FALL, och den specifika skadan är orsaken till samtalet.

Vi har ingen särskild protokollväg för olyckor som involverar fall från cyklar. Samma sak gäller för skidåkare. Spektrumet från ”Tour de France-ryttare” till ”barn på trehjulingar” kan inte enkelt klämmas in i ett format för skademekanism. När det gäller hastighet bedömer vi inte heller i protokoll 30 hur snabbt gaffeltruckens bom gick när den träffade arbetstagaren i ryggen eller hur snabbt skidåkaren gick i en utförslöpning. Protokollet ger dock information om skadans allvarlighetsgrad när det gäller det kroppsområde som drabbats på ett mycket mer detaljerat sätt jämfört med protokoll 29. ”4

Frekvens av traumasamtal

Traumasamtal hör till de mest frekventa samtalen som tas emot av larmcentraler.

Under 2012 rapporterades nästan 20 miljoner EMS-aktiveringar till det nationella informationssystemet för medicinska akutsjukvårdstjänster (National Emergency Medical Services Information System, NEMSIS) av 8 439 myndigheter i 42 stater och territorier. Av de nästan 11 miljoner 911 EMS-aktiveringar som rapporterades behandla och transportera en patient deltog majoriteten av en avlönad ambulanssjukvårdare (82 %) som var anställd av en brandbaserad EMS-byrå (25 %) och som arbetade i ett tätortsområde (53 %). 911-kommunikationscentraler skickade sannolikt ut ambulanssjukvård för en ”sjuk person” (14 %), medan vårdgivarna sannolikt rapporterade smärta (26 %) som patientens huvudsymtom och ”traumatisk skada” (13 %) som den troliga orsaken.5

En studie där man analyserade samtal och tilldelad prioriteringsnivå för nödsituationer (2011-2013) visade att ”oklart problem” var den mest frekventa kategorin (19 %). De fem vanligaste orsakerna med känt ursprung kategoriserades som ”sår, frakturer, mindre skador” (13 %), ”bröstsmärta/hjärtsjukdom” (11 %), ”olyckor” (9 %), ”intoxikation, förgiftning, överdosering av droger” (8 %) och ”andningssvårigheter” (7 %).6

MPDS-användare uppvisar liknande resultat som i den NEMSIS-baserade studien. Ta Wilton Volunteer Ambulance Service (Connecticut, USA). Under 2017 hanterade de 63 % medicinska samtal jämfört med 37 % traumasamtal. Den vanligaste skademekanismen för traumasamtal var fallolyckor. Den prioriterade informationen är platsen, antalet patienter, mekanismen och detaljer om mekanismen som ger en indikation på graden av trauma.7

En annan MPDS-användare att titta på är Lancaster County-Wide Communications (Pennsylvania, USA). Länsstyrelsens 112-distributörer hanterade nästan 300 000 samtal om akutsjukvård från 2009 till 2014. Mer än 46 000 samtal (15 % av det totala antalet) gällde en ”sjuk person”, vilket gör det till den vanligaste typen av samtal. Därefter följde ”andningssvårigheter”, ”fall/skada”, ”fordonsolyckor” och ”bröstsmärtor”. De minst vanliga kategorierna av samtal stod för mindre än 1 % vardera av det totala antalet samtal. De omfattade ”inandning av kolmonoxid” (171 samtal), ”djurbett” (339), ”brännskador” (340), ”knivhuggningar” (437) och ”skjutningar” (449).8

Din sista fråga

En uppringare rapporterar att hans kompis körde in i ett träd när han åkte skidor i backcountry. Patienten är inte vaken och hans andning är ineffektiv. Skademekanismen (traumahändelsen) tyder på att en nackskada är möjlig. Bör EMD tillhandahålla PAI för att öppna luftvägarna (huvudets lutningsmetod) med tanke på de potentiella riskerna med nackmanipulation?

Ja, i enlighet med EMD-principen att skydda liv framför lem. Regel 2 i protokoll 30 säger: ”Huvudet tippas är den enda erkända metoden för kontroll av luftvägarna i PAI-utskicksmiljön”. När EMD:n ställs inför en TRAUMA-patient som beskrivs som icke alert med INEFFEKTIV andning, ska EMD:n skydda liv framför lem och öppna luftvägarna.”

I en icke visuell expeditionsmiljö ska luftvägarna öppnas utan att tveka om andningen är INEFFEKTIV, även om skademekanismen indikerar att det är möjligt att en nackskada föreligger. Risken för att förvärra en nackskada är mycket liten medan risken för död, utan lämpligt ingripande, är mycket stor.

När en medvetslös patients andning är effektiv kräver dock traumaprotokollen att man använder andningsverifieringsdiagnostik och, när effektiv andning bekräftas, kopplar till X-3 där patienten kan övervakas utan att röra nacken.

Källor

1 ”Video visar hur en bil kör in i ett vägtullshus”. WPBF 25 News. 2018; June 12. https://www.youtube.com/watch?v=TTAxs4kswkU (tillgänglig den 19 mars 2019).

2 Patterson B. ”Fall or Push?” Journal of Emergency Dispatch. 2017; June 5. https://iaedjournal.org/fall-or-push/ (tillgängliggjordes 19 februari 2019).

3 Patterson B. ”Which Complaints Fits the Emergency?” Journal of Emergency Dispatch. 2013; Dec. 3. https://iaedjournal.org/protocol-fits-emergency/ (tillgänglig 19 februari 2019)

4 Clawson J. ”Bicycle and Rider at Odds”. Journal of Emergency Dispatch. 2007; Summer.

5 Mann NC, Kane L, Dai M, Jacobson K. ”Description of the 2012 NEMSIS public-release research data set”. Prehospital Emergency Care. 2014; Oct. 7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25290075 (accessed March 19, 2019).

6 Møller TP, Ersbøll AK, Tolstrup JS, Østergaard D, Viereck S, Overton J, Folke F, Lippert F. ”Observational Study of 211 193 Medical Emergency Calls”. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2015; Nov. 4. https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-015-0169-0 (tillgänglig 19 februari 2019).

7 ”Wilton Volunteer Ambulance Corps 911″: Lessons from EMS – Nature of Calls”. 2018; Feb. 28. http://wiltonambulance.org/wvac-911-lessons-from-ems-nature-of-calls/ (tillgänglig 19 februari 2019).

8 Buckwalter T. ”Search the Data: Vad är det vanligaste 911 EMS-samtalet i Lancaster County?” Lancaster Online. 2015; 17 juli. https://lancasteronline.com/news/local/search-the-data-what-s-the-most-common-ems-call/article_9d7b4152-2be1-11e5-8e6a-f3228376ba9d.html (besökt 19 februari 2019).