Abstract
Achtergrond. Lumbale hernia is een zeldzame vorm van hernia. Kennis van de anatomische basis van deze hernia is belangrijk voor een juiste diagnose en behandeling. Inleiding. Een lumbale hernia is een uitstulping van ofwel extraperitoneaal vet ofwel intraperitoneale inhoud door één van beide lumbale driehoeken. Primaire lumbale hernia’s zijn uiterst zeldzaam, waardoor een dergelijk geval gerapporteerd moet worden, om aankomende chirurgen bewust te maken van deze aandoening. Casus verslag. Er wordt een geval van primaire lumbale hernia gepresenteerd dat met succes is behandeld door open mesh reparatie. Discussie. De anatomische aspecten van deze aandoening worden besproken, evenals diagnostische tests, hun valkuilen en chirurgische benaderingen. Conclusie. Bewustwording van deze aandoening is essentieel om tot een klinische diagnose te komen. CT-scan biedt een routekaart voor het bepalen van de aanpak. Zowel de traditionele open als de nieuwere laparoscopische benaderingen worden beschreven. Open meshplastiek is echter nog steeds een zeer veilige en effectieve behandelingsmethode.
1. Inleiding
Een lumbale hernia wordt het best gedefinieerd als een uitstulping van ofwel extraperitoneale ofwel intraperitoneale inhoud door een defect gelegen in de posterolaterale buikwand. Barbette was de eerste die deze entiteit beschreef in 1672. Vervolgens beschreven Petit en Grynfeltt de anatomische grenzen van respectievelijk de inferieure en superieure lumbale driehoek. Het merendeel van de lumbale hernia’s ontstaat op deze anatomische plaatsen. Door de zeldzaamheid van dit type hernia vormen diagnose en behandeling van deze hernia altijd een uitdaging voor de behandelend chirurg.
2. Casusverslag
Een 54-jarige man presenteerde zich met een zwelling in het rechter lumbale gebied sinds een jaar. Er was geen voorgeschiedenis van overmatige belasting of medische comorbiditeiten. Lichamelijk onderzoek toonde een uitstulping onder de twaalfde rib (Figuur 1). De uitstulping verdween bij het liggen en werd duidelijk bij het staan en hoesten. Zowel een zichtbare als voelbare impuls bij hoesten werd gewaardeerd. Een contrastversterkte CT-scan werd gemaakt en toonde een defect in de posterolaterale lichaamswand met uitstulping van omentum.
Er werd gekozen voor een open benadering via een posterolaterale lumbale incisie die over de zwelling heen liep. Het retroperitoneale vet vormde de hernia (figuur 2). De inhoud werd ontleed tot aan de hals van de zak. Het extraperitoneale vet werd weggesneden. Het defect werd duidelijk gewaardeerd en afgelijnd (figuur 3). De herniatie was door de superieure lumbale driehoek. De losse lumbale fascie grenzend aan het defect werd voldoende ontleed om flappen te maken voor de benadering. De fascia werd benaderd met onderbroken Prolene hechtingen (figuur 4). De verzwakte spierlagen werden ontleed door ondermijning, waardoor goede spierflappen ontstonden. Een prolene mesh werd over deze fasciale laag geplaatst en vastgemaakt aan de overhangende spierflappen (figuur 5). De spierflappen werden over de mazen gehaakt (figuur 6). Bij elke stap werd ervoor gezorgd dat de herstelling spanningsvrij was. Het postoperatieve herstel verliep zonder problemen. De patiënt werd een jaar lang gevolgd zonder recidief.
3. Discussie
De zeldzaamheid van lumbale hernia’s maakt deze aandoening raadselachtig. Het is mogelijk dat een chirurg dit type hernia niet eens in zijn hele carrière als chirurg tegenkomt. Bewustwording van deze aparte entiteit is dan ook van cruciaal belang om verkeerde behandeling te voorkomen. Inzicht in de ingewikkelde anatomie van het gebied is essentieel voor een goede reparatie. Er zijn driehoeken beschreven in dit gebied. De superieure lumbale driehoek is beschreven door Grynfeltt en de inferieure lumbale driehoek door Petit. De grenzen van de superieure driehoek zijn de achterste grens van de m. oblique interne anterior, de voorste grens van de m. sacrospinalis posterior, de twaalfde rib, en de m. serratus posterior superior. De vloer wordt gevormd door de aponeurosis van de transversus abdominis en het dak door de externe oblique en de latissimus dorsi. De inferieure lumbale driehoek wordt gevormd door de externe oblique anterior, door de anterieure rand van de latissimus dorsi posterior, en daaronder door de crista iliaca. De interne schuine vormt de bodem en de losse fascie van het dak. Daarom kan de inhoud van een hernia die uit één van deze driehoeken ontstaat, bestaan uit retroperitoneaal vet, nieren, colon en omentum. Er is een verhoogde kans op incarceratie bij deze hernia’s.
Lumbale hernia’s kunnen worden ingedeeld in twee types: congenitaal en verworven. Congenitale hernia’s zijn zeer zeldzaam en worden geassocieerd met meerdere musculoskeletale afwijkingen in die regio, meestal beschreven als het lumbocostovertebrale syndroom. De verworven variëteit kan primair of secundair zijn. De primaire variant is zeer zeldzaam en er zijn ongeveer 300 gevallen in de literatuur beschreven. De verworven variant wordt meestal gezien na operaties zoals iliacale bottransplantatie of drainage van abcessen in die regio.
De klinische presentatie is vrij eenvoudig met een uitstulping in de lumbale regio die zowel een zichtbare als palpabele impuls vertoont bij hoesten. De uitstulping verdwijnt als men plat in zijligging gaat liggen en wordt zichtbaar als men opstaat en hoest. Onwetendheid over het bestaan van deze entiteit kan leiden tot een verkeerde diagnose als lipoom of abces, wat desastreuze gevolgen kan hebben. CT-scan met contrastversterking is essentieel vóór een chirurgische ingreep. De enige valkuil van de CT-scan is dat retroperitoneaal vet steevast verkeerd wordt geïnterpreteerd als omentum. Als er echter organen in de zak terechtkomen, kunnen deze preoperatief worden geïdentificeerd, zodat een routekaart voor chirurgische reparatie kan worden gemaakt. Chirurgische reparatie is de steunpilaar van de behandeling. De traditionele open benadering is nog steeds van toepassing. Met de komst van minimaal invasieve chirurgie, heeft de laparoscopische benadering aan populariteit gewonnen en wordt door sommigen sterk bepleit . Open chirurgie is in de loop van de tijd geëvolueerd. Een goede afbakening van het defect gevolgd door het spanningsvrij plaatsen van een sublay mesh levert goede resultaten op, vooral bij primaire lumbale hernia’s. Bij verworven lumbale hernia’s of secundaire lumbale hernia’s kunnen echter geavanceerde spierflappen nodig zijn boven op de maas om het defect volledig te bedekken. Ondanks de beste chirurgische reparatie zijn er mislukkingen beschreven. Deze mislukkingen worden toegeschreven aan beperkte fasciale sterkte, verzwakking van de omliggende musculoaponeurotische structuren, onvoldoende fixatie van de hechtingen op de verzwakte weefsels, en benige randen. Laparoscopische herstelling kan worden uitgevoerd via een extraperitoneale of transperitoneale benadering met plaatsing van een mesh. Laparoscopische herstelling biedt bepaalde voordelen. Verminderde operatieve morbiditeit, minder pijn en snelle terugkeer naar routineactiviteit zijn erkende voordelen. De resultaten op lange termijn met betrekking tot morbiditeit en recidiefpercentages zijn echter niet verschillend. Afhankelijk van de plaats en de grootte van het defect, de inhoud van de zak, de verzwakte toestand van de omliggende weefsels, en de kostenfactor, moet een op maat gemaakte reparatie worden uitgevoerd om een succesvol resultaat van de chirurgische interventie te garanderen.
4. Conclusie
Bewustzijn van de anatomie van de lumbale driehoeken is essentieel voor een snelle diagnose van lumbale hernia’s.
Een contrastversterkte CT-scan is essentieel voor het bevestigen van de diagnose.
Reparatie kan zowel laparoscopisch als via een open benadering worden uitgevoerd. Open mesh reparatie is een gemakkelijke, veilige en effectieve manier om deze zeldzame chirurgische aandoening te genezen.
Consent
Specifiek voor foto’s werd schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt gevraagd voorafgaand aan de voorbereiding van deze publicatie.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.
Bijdragen van de auteurs
Dr. Ketan Vagholkar was de opererend chirurg en was verantwoordelijk voor het schrijven van het manuscript. Dr. Suvarna Vagholkar was verantwoordelijk voor het assisteren van de chirurg en het literatuuronderzoek.
Acknowledgments
De auteurs willen de heer Parth Vagholkar bedanken voor zijn hulp bij het bewerken van het manuscript en de foto’s.