Abstract
Background. Przepuklina lędźwiowa jest rzadkim rodzajem przepukliny. Znajomość podstaw anatomicznych tej przepukliny jest ważna dla prawidłowego rozpoznania i leczenia. Wprowadzenie. Przepuklina lędźwiowa polega na przemieszczeniu się tłuszczu pozaotrzewnowego lub treści wewnątrzotrzewnowej przez jeden z trójkątów lędźwiowych. Pierwotne przepukliny lędźwiowe występują niezwykle rzadko, co sprawia, że opisywany przypadek może być wykorzystany w celu podniesienia świadomości na temat tego schorzenia wśród przyszłych chirurgów. Opis przypadku. Przedstawiono przypadek pierwotnej przepukliny lędźwiowej leczonej z powodzeniem metodą otwartej naprawy siatkowej. Omówienie. Omówiono aspekty anatomiczne leżące u podstaw tego schorzenia, testy diagnostyczne, ich pułapki oraz metody chirurgiczne. Wnioski. Świadomość istnienia tego schorzenia jest niezbędna do postawienia rozpoznania klinicznego. Tomografia komputerowa stanowi mapę drogową do podjęcia decyzji o sposobie postępowania. Opisano zarówno tradycyjne podejście otwarte, jak i nowsze laparoskopowe. Jednak otwarta plastyka siatkowa jest nadal bardzo bezpieczną i skuteczną metodą leczenia.
1. Wprowadzenie
Przepuklina lędźwiowa jest najlepiej zdefiniowana jako wypchnięcie zawartości pozaotrzewnowej lub wewnątrzotrzewnowej przez ubytek zlokalizowany w tylno-bocznej ścianie jamy brzusznej. Jako pierwszy opisał tę jednostkę chorobową Barbette w 1672 roku. Następnie Petit i Grynfeltt opisali anatomiczne granice odpowiednio dolnego i górnego trójkąta lędźwiowego. Większość przepuklin lędźwiowych powstaje właśnie w tych miejscach anatomicznych. Ze względu na rzadkość występowania tego typu przepukliny, jej rozpoznanie i leczenie zawsze stanowi wyzwanie dla chirurga prowadzącego.
2. Opis przypadku
54-letni mężczyzna zgłaszał się z obrzękiem w prawej okolicy lędźwiowej od roku. W wywiadzie nie było żadnych nadmiernych obciążeń ani innych chorób współistniejących. Badanie fizykalne ujawniło wybrzuszenie powstające poniżej dwunastego żebra (Rycina 1). Wybrzuszenie znikało w pozycji leżącej, a uwidaczniało się w pozycji stojącej i podczas kaszlu. W trakcie kaszlu odczuwano zarówno widoczny, jak i wyczuwalny impuls. Wykonano tomografię komputerową z kontrastem, która ujawniła ubytek w tylno-bocznej ścianie ciała z wypukłością jelita grubego.
Zastosowano otwarte podejście przez tylno-boczne nacięcie lędźwiowe nad obrzękiem. Przepuklinę stanowił tłuszcz zaotrzewnowy (ryc. 2). Zawartość została wypreparowana aż do szyi worka. Tłuszcz pozaotrzewnowy został wycięty. Ubytek został wyraźnie uwidoczniony i odgraniczony (Rycina 3). Przepuklina przebiegała przez górny trójkąt lędźwiowy. Luźna powięź lędźwiowa przylegająca do ubytku została rozcięta na tyle, aby utworzyć płaty do zbliżenia. Powięź została zbliżona za pomocą przerywanych szwów Prolene (Rycina 4). Tłumione warstwy mięśni zostały rozcięte przez podkopanie, tworząc w ten sposób dobre płaty mięśniowe. Na tę warstwę powięzi nałożono siatkę Prolene i przymocowano ją do wystających płatów mięśniowych (rysunek 5). Płaty mięśniowe zostały zbliżone do siatki (rysunek 6). Na każdym etapie zachowano ostrożność, aby zapewnić beznapięciową naprawę. Rekonwalescencja pooperacyjna przebiegała bez zakłóceń. Pacjentka była obserwowana przez rok bez nawrotu choroby.
3. Dyskusja
Rzadkość występowania przepuklin lędźwiowych sprawia, że schorzenie to jest enigmatyczne. Chirurg może nawet nie spotkać się z tym typem przepukliny w całej swojej karierze chirurgicznej. W związku z tym świadomość istnienia tej odrębnej jednostki ma zasadnicze znaczenie dla uniknięcia niewłaściwego postępowania. Zrozumienie skomplikowanej anatomii tego regionu jest niezbędne do przeprowadzenia dobrej naprawy. Istnieją trójkąty opisywane w tej okolicy. Górny trójkąt lędźwiowy jest opisany przez Grynfeltta, a dolny trójkąt lędźwiowy przez Petita. Granicami trójkąta górnego są: tylna granica mięśnia skośnego wewnętrznego z przodu, przednia granica mięśnia krzyżowo-biodrowego z tyłu, dwunaste żebro i mięsień serratus tylny dolny z góry. Dno jest utworzone przez mięsień poprzeczny brzucha (aponeurosis of the transversus abdominis), a dach przez mięsień skośny zewnętrzny i mięsień latissimus dorsi. Dolny trójkąt lędźwiowy jest utworzony z przodu przez mięsień skośny zewnętrzny, z tyłu przez przednią granicę mięśnia latissimus dorsi, a poniżej przez grzebień kości biodrowej. Skośna wewnętrzna stanowi podłogę, a luźna powięź dach. W związku z tym zawartość przepukliny powstałej w którymkolwiek z tych trójkątów może stanowić tłuszcz zaotrzewnowy, nerka, okrężnica i jelito grube. W przypadku tych przepuklin istnieje zwiększona możliwość ich uwięźnięcia.
Przepukliny lędźwiowe można podzielić na dwa typy: wrodzone i nabyte. Przepukliny wrodzone występują bardzo rzadko i są związane z licznymi anomaliami mięśniowo-szkieletowymi w tym regionie, określanymi zwykle jako zespół lędźwiowo-kostny. Odmiana nabyta może być pierwotna lub wtórna. Odmiana pierwotna jest bardzo rzadka, w literaturze opisano około 300 przypadków. Nabyta odmiana jest zwykle widoczna po operacjach takich jak przeszczep kości biodrowej lub drenaż ropni w tym regionie .
Prezentacja kliniczna jest dość prosta z wybrzuszeniem w okolicy lędźwiowej, które wykazuje zarówno widoczny jak i wyczuwalny impuls przy kaszlu. Wybrzuszenie znika podczas leżenia płasko w pozycji bocznej i uwydatnia się podczas wstawania i kaszlu. Niewiedza o istnieniu tej jednostki może prowadzić do błędnej diagnozy jako tłuszczaka lub ropnia, co może mieć katastrofalne skutki. Tomografia komputerowa z kontrastem jest niezbędna przed naprawą chirurgiczną. Jedyną pułapką tomografii komputerowej jest to, że tłuszcz zaotrzewnowy jest niezmiennie błędnie interpretowany jako omentum. Jednakże, jeśli narządy znaleźć drogę do worka następnie te mogą być identyfikowane przedoperacyjnie zapewniając mapę drogową do naprawy chirurgicznej .
Naprawa chirurgiczna jest podstawą leczenia . Tradycyjne otwarte podejście nadal trzyma się prawdy . Wraz z pojawieniem się minimalnie inwazyjnej chirurgii, podejście laparoskopowe zyskał popularność i jest silnie zalecane przez niektórych . Naprawa otwarta ewoluowała przez pewien czas. Prawidłowe wyznaczenie ubytku, a następnie beznapięciowe umieszczenie siatki podścieliska daje dobre wyniki zwłaszcza w pierwotnych przepuklinach lędźwiowych. Jednak w przypadku przepuklin lędźwiowych typu nabytego lub wtórnie nabytego konieczne może być zastosowanie zaawansowanych płatów mięśniowych ponad siatką, aby zapewnić całkowite pokrycie ubytku. Pomimo najlepszych metod chirurgicznej naprawy, opisywane są przypadki niepowodzeń. Przypisuje się je ograniczonej wytrzymałości powięzi, osłabieniu otaczających struktur mięśniowo-aponeurotycznych, nieodpowiedniemu przytrzymaniu szwów w osłabionych tkankach oraz kostnym brzegom. Naprawa laparoskopowa może być wykonana z dostępu pozaotrzewnowego lub przezotrzewnowego z umieszczeniem siatki. Naprawa laparoskopowa ma pewne zalety. Zmniejszona chorobowość operacyjna, zmniejszony ból i wczesny powrót do rutynowej aktywności są ustalonymi zaletami. Jednak wyniki długoterminowe w odniesieniu do zachorowalności i częstości nawrotów nie różnią się. Dlatego w zależności od miejsca i wielkości ubytku, zawartości worka, osłabienia otaczających tkanek oraz czynnika kosztowego należy wykonać naprawę dostosowaną do indywidualnych potrzeb, aby zapewnić pomyślny wynik interwencji chirurgicznej.
4. Wnioski
Znajomość anatomii trójkątów lędźwiowych jest niezbędna do szybkiego rozpoznania przepuklin lędźwiowych.
Wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania.
Naprawa może być wykonana zarówno metodą laparoskopową, jak i otwartą. Otwarta naprawa siatki jest łatwym, bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia tego rzadkiego schorzenia chirurgicznego.
Zgoda
Przed przygotowaniem niniejszej publikacji uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta specjalnie w celu wykonania zdjęć.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Wkład autorów
Dr Ketan Vagholkar był chirurgiem operującym i był odpowiedzialny za napisanie manuskryptu. Dr Suvarna Vagholkar była odpowiedzialna za asystowanie chirurgowi i przegląd literatury.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować panu Parthowi Vagholkarowi za pomoc w edycji manuskryptu i zdjęć.