I. Wat elke arts moet weten.

Een mycotisch aneurysma is een verwijding van een slagader als gevolg van beschadiging van de vaatwand door een infectie. Het wordt ook wel geïnfecteerd aneurysma genoemd. De term “mycotisch” die naar schimmel verwijst, is een verkeerde benaming, aangezien verschillende organismen, waaronder hoofdzakelijk bacteriële, het aneurysma kunnen veroorzaken. Het is een zeldzame aandoening die levensbedreigend is. Een vertraagde behandeling kan leiden tot sepsis, spontane scheuring van de slagader met aanzienlijke bloedingen en de dood. Een mycotisch aneurysma kan ontstaan door (a) contigue verspreiding vanuit een aangrenzende infectie, (b) septische emboli, (c) hematogene uitzaaiing op plaatsen van endotheelletsel, stromingsturbulentie of bestaand aneurysma of (d) vasculair trauma resulterend in directe infectieuze invasie.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt een mycotisch aneurysma heeft?

A. Geschiedenis Deel I: Patroonherkenning:

De symptomen en tekens van mycotisch aneurysma zijn divers en kunnen zich manifesteren als symptomen van occulte infectie met onder meer koorts, misselijkheid, zwakte, gewichtsverlies en vermoeidheid. De symptomen kunnen ook gelokaliseerd zijn in de betrokken slagader. Het klassieke trias van aortitis door mycotisch aneurysma omvat koorts, abdominale pijn en pulserende abdominale massa. Mycotisch aneurysma van de aorta kan zich ook presenteren als lubosacrale pijn als ze uitzetten. Patiënten kunnen zich presenteren met levensbedreigende bloedingen als gevolg van een scheuring of gastro-intestinale bloedingen als gevolg van een aortoenterische fistel.

Mycotisch aneurysma van de thoracale aorta kan pijn op de borst en interscapulaire pijn veroorzaken.

Infectieus aneurysma waarbij de illiacale slagaders betrokken zijn, kan symptomen geven van pijn in de bil of rug die uitstraalt naar het bovenbeen.

Geïnfecteerde cerebrale aneurysma’s kunnen hoofdpijn, toevallen of focale neurologische symptomen veroorzaken; vele zijn echter asymptomatisch tot het aneurysma scheurt.

Geïnfecteerde perifere arteriële aneurysma’s kunnen zich presenteren als pijn, een voelbare sensatie, een pulserende massa, lokale ontstekingsveranderingen als gevolg van cellulitus of abces. Het kan zich ook manifesteren als drukkende neuropathie of vasculair compromis door distale embolisatie of vorming van een a-v fistel.

B. De thoracale en abdominale aorta, perifere slagaders, intracraniële slagaders, en abdominale viscerale slagaders zijn betrokken in afnemende volgorde. Mycotisch aneurysma van de aorta vertegenwoordigt 0,7% tot 1,3% van alle operatief behandelde aneurysma’s en de incidentie in de aortaboog is minder frequent. De prevalentie van geïnfecteerde cerebrale aneurysma’s is 0,7%-4% van alle patiënten met cerebrale aneurysma’s. De meest betrokken perifere slagader is de femorale slagader en de meest betrokken viscerale slagader is de superieure mesenteriale slagader.

Percutane catherisatie en intraveneus druggebruik zijn verantwoordelijk voor een toename van de incidentie waarbij de brachiale en femorale slagaders betrokken zijn.

Predisponerende risicofactoren zijn onder meer: Intraveneus geneesmiddelengebruik, iatrogeen aortatrauma, bacteriëmie, infectieuze endocarditis, valvulaire misvormingen, immunosuppressie, prothetische arteriële apparatuur zoals stents of transplantaten, bestaande atherosclerotische plaque of aangeboren aneurysma en bij ouderen, Salmonella septikemie.

C. Geschiedenis Deel 3: Concurrerende diagnoses die een mycotisch aneurysma kunnen imiteren.

Een mycotisch aneurysma moet worden vermoed bij elke patiënt met een geïnfecteerde of ontstekingsmassa grenzend aan een groot bloedvat.

Een geïnfecteerd aneurysma moet worden vermoed wanneer een patiënt met bacteriële endocarditis neurologische tekenen en symptomen vertoont, vooral wanneer hij antibiotica gebruikt.

Welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Labonderzoeken die de diagnose mycotisch aneurysma bevestigen zijn positieve bloedkweken (bacterieel + schimmel) in combinatie met beeldvormend onderzoek en lichamelijk onderzoek dat de diagnose doet vermoeden. Een negatieve bloedkweek sluit mycotisch aneurysma niet uit!

Extra nuttige laboratoriumtests zijn:

a) Compleet bloedbeeld – helpt bij de diagnose van bloedarmoede of acuut bloedverlies in geval van een mogelijke scheuring. Het kan een stijgend aantal wbc’s vaststellen dat duidt op een infectie.

b) Basis metabolisch panel.

c) PT/PTT/INR

d) Weefselkweek en pathologie – wanneer een operatie noodzakelijk is.

e) Erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR) en C-reactief proteïne (CRP) – kunnen verhoogd zijn in de context van een geïnfecteerd aneurysma.

De organismen die in mycotische aneurysma’s worden geïdentificeerd, hangen af van de bron van de infectie en de locatie van de aangetaste slagader.

In mycotische aneurysma’s als gevolg van septische emboli door infectieuze endocarditis, zijn stafylokokken, streptokokken en enterokokken veel voorkomende soorten.

Infectieus aneurysma als gevolg van Methicilline Resistente Staph Aureus (MRSA) komt vaak voor bij intraveneuze druggebruikers.

Salmonella is het meest voorkomende organisme geassocieerd met geïnfecteerde aorta-aneurysma’s. Andere organismen die in aortaletsels worden aangetroffen zijn Treponema Pallidum en Mycobacterium Tuberculosis.

Fungi zoals Candida albicans zijn zeldzame oorzaken van geïnfecteerde aneurysma’s.

Welke beeldvormende onderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Bruikbare beeldvormende onderzoeken om de diagnose vast te stellen en geassocieerde complicaties te identificeren zijn:

a) Ultrasonografie:

• – Nuttig voor een snelle evaluatie bij hemodynamisch onstabiele patiënten bij wie een AAA-breuk wordt vermoed.

• – Darmgas en verwijding kunnen de nauwkeurigheid beperken.

• – Nuttig voor periodieke evaluatie van aneurysmale grootte en afmetingen.

b) Computertomografie (CT) met contrast:

• – Niet-invasieve, nauwkeurige test die de grootte en locatie afbakent.

c) CT-angiografie/magnetische-resonantie-angiografie (MRA):

• – Zeer nauwkeurige evaluatie van de grootte en anatomie van het aneurysma.

• – Niet uitvoerbaar als een acute ruptuur wordt vermoed.

• – Als trombi de aneurysmawand vullen, kan CTA de luminale grootte onderschatten.

• – Kan een nefrotoxisch risico inhouden bij patiënten met onderliggende nierdisfunctie.

• – Kan de diagnose en de planning van chirurgische ingrepen vergemakkelijken.

d) Aortografie:

• – Wordt beschouwd als de definitieve diagnostische procedure.

• – Kan de diagnose en de planning van een chirurgische ingreep vergemakkelijken.

• – Bij voorkeur indien een nierslagader- of aortoilliacale aandoening wordt vermoed of indien endovasculaire stent- grafts voor behandeling worden overwogen.

• – Houdt een klein risico in van bloedingen op de plaats van de implantatie, atheroembolie, allergieën en nefrotoxiciteit.

F. Overmatig gebruik of “verspilling” van diagnostische tests in verband met deze diagnose.

In het geval van een hemodynamisch stabiele patiënt bij wie mycotisch aneurysma wordt vermoed op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, moeten bloedkweken (bacterieel + schimmel) worden verkregen en parenterale antibiotica worden gestart.

De keuze van de therapie zal worden bepaald door het type organisme dat wordt vermoed op de betrokken plaats. Zodra de kweek en de gevoeligheid van het organisme zijn bevestigd, moet het antibioticakuur worden afgestemd op het infectieuze agens.

Diagnostisch onderzoek moet in een vroeg stadium worden besteld (zie diagnostische modaliteiten).

Radiografische kenmerken die wijzen op mycotisch aneuyrsm moeten aanleiding geven tot een spoedconsultatie van de vaatchirurg.

Bij de hemodynamisch instabiele patiënt moet onmiddellijk worden begonnen met reanimatie om de luchtwegen, ademhaling en circulatie tot stand te brengen en een onmiddellijk sonogram of CT ZONDER contrast, wanneer een abdominaal aorta geïnfecteerd aneurysma wordt vermoed, kan een snelle beoordeling van de laesie geven. Dringende raadpleging van de vaatchirurgie en/of de thoraxchirurgie moet worden gevraagd. Zodra de laesie wordt vermoed, moet elke indicatie van scheuring aanleiding geven tot onmiddellijk operatief ingrijpen.

De operatie wordt bepaald door de plaats van het geïnfecteerde aneurysma en de daarmee gepaard gaande complicaties, de medische toestand van de patiënt en zijn immunologische toestand. Het doel is excisie van het mycotisch aneurysma en herstel van de distale arteriële doorstroming. Chirurgische opties bestaan uit extraanatomische of in situ reconstructie samen met langdurige antibiotica.

Arteriële Ligatie alleen is zelden geïndiceerd behalve in specifieke gevallen, meestal met betrekking tot de bovenste ledematen.

Ligatie en excisie van al het geïnfecteerde weefsel (met inbegrip van arterieel weefsel) met bypass transplantatie om de distale circulatie te herstellen is de algemene norm. Bypass kan in-situ of extra-anatomisch via een schoon, niet geïnfecteerd vlak worden uitgevoerd.

In-situ betekent eenvoudig dat de reparatie in de anatomische positie wordt aangebracht (in dit geval, in het geïnfecteerde bed). In situ reparaties zijn de procedure van keuze voor suprarenale geïnfecteerde aorta-aneurysma’s, carotis-aneurysma’s, of ergens anders waar men fysiek niet buiten de anatomische positie kan gaan. Een extra-anatomische reparatie herstelt de doorstroming terwijl de bypass buiten het geïnfecteerde gebied wordt gehouden. Een voorbeeld hiervan is een axillaire-bifemorale bypass om de bloedstroom naar de benen in stand te houden alvorens een geïnfecteerd infrarenaal aorta-aneurysma te ligeren en te resecteren. Het verdient de voorkeur de bypass voorafgaand aan de ligatie uit te voeren om langdurige distale ischemische tijd te vermijden.

Endovasculaire aneurysma reparatie kan worden overwogen als een brug naar open chirurgische reparatie, maar de gegevens zijn beperkt.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als richtlijn voor behandeling.

N/A

C. Laboratoriumonderzoeken om de respons op en aanpassingen van de behandeling te controleren.

CBC ten minste om de andere dag om het oplossen van leukocytose als respons op antibiotische therapie te beoordelen.

Herhaal bloedkweken om te evalueren of het geïdentificeerde organisme is uitgeroeid.

Bij patiënten die een chirurgische reparatie van een gescheurd aneurysma hebben ondergaan, zal een dagelijks CBC gedurende de eerste paar dagen ook het hemoglobinegehalte beoordelen.

D. Beheer op lange termijn.

N/A

E. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van het beheer.

N/A

B. Leverinsufficiëntie.

N/A

C. Systolisch en diastolisch hartfalen.

N/A

D. Coronaire hartziekte of perifere vaatziekte.

N/A

E. Diabetes of andere endocriene problemen.

N/A

F. Maligniteit.

N/A

G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

N/A

H. Primaire longaandoening (COPD, astma, ILD).

N/A

I. Maagdarm- of voedingskwesties.

N/A

J. Hematologische of stollingskwesties.

N/A

K. Dementie of psychiatrische aandoeningen/behandeling.

N/A

A. Uittredingsoverwegingen tijdens opname in het ziekenhuis.

N/A

B. Verwachte duur van het verblijf.

N/A

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag.

N/A

D. Het regelen van klinische follow-up.

N/A

Wanneer moet klinische follow-up worden geregeld en met wie.

N/A

Welke tests moeten worden uitgevoerd vóór ontslag om het beste klinische eerste bezoek mogelijk te maken.

N/A

Welke tests moeten worden besteld als poliklinische patiënt voorafgaand aan, of op de dag van, het kliniekbezoek.

N/A

F. Prognose en begeleiding van de patiënt.

Mycotisch aneurysma is zeldzaam, maar levensbedreigend. Geïnfecteerde aorta-aneurysma’s hebben een hoge kans op scheuring indien ze niet onmiddellijk worden behandeld. Ondanks verbeteringen in diagnostische beeldvorming, medische behandeling en chirurgische opties, hebben mycotische aneurysma’s nog steeds een hoge morbiditeit en mortaliteit. Ongeveer 7-24% van geïnfecteerde aorta-aneurysma’s vertoonden een ruptuur bij presentatie en 45-60% vertoonden een dreigende ruptuur. Vrij gescheurde geïnfecteerde aorta-aneurysma’s hebben een mortaliteitspercentage van 63-100%. Gebarsten geïnfecteerde intracraniële aneurysma’s hebben een mortaliteit van 60-90%. Geïnfecteerde perifere aneurysma’s hebben een mortaliteit van 0-15%.

De prognose van perifere aneurysma’s is beter als gevolg van vroegere klinische manifestatie door hun oppervlakkige lokalisatie. De beste kans op optimale resultaten hangt af van een hoog klinisch bewustzijn dat leidt tot vroege diagnose en tijdige chirurgische interventie met antibiotische therapie.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

N/A

B. Passende profylaxe en andere maatregelen ter voorkoming van heropname.

N/A

VII. Wat is het bewijs?