Symptomen bij hypercalciëmie kunnen secundair zijn aan de verhoogde calciumconcentratie zelf of aan de onderliggende oorzaak. Hypercalciëmie wordt gewoonlijk symptomatisch bij een concentratie van 12-14 mg/dl (3,0-3,5 mmol/l) . De symptomen houden voornamelijk verband met het maag-darmkanaal, de nieren, het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat. Deze omvatten buikpijn, verminderde eetlust, nefrolithiasis, depressieve stemming, hoofdpijn, verwarring, lethargie en spierzwakte . Van alle gevallen van hypercalciëmie is 80-90% secundair aan maligniteit of primaire hyperparathyreoïdie, maar vele andere aandoeningen kunnen hypercalciëmie veroorzaken. Enkele belangrijke aandoeningen zijn het melk-alkali-syndroom, vitamine D-vergiftiging en granulomateuze ziekten zoals sarcoïdose. Het melk-alkalisyndroom is nu de derde meest voorkomende oorzaak en is verantwoordelijk voor ongeveer 12% van de gevallen. De initiële diagnostische work-up voor hypercalciëmie omvat serum PTH, fosfor, 25-OH-cholecalciferol en 1,25 OH2-cholecalciferol, en calcium in de urine.

Onze patiënt had een ernstige symptomatische hypercalciëmie, die lethargie, cognitieve stoornissen en spierzwakte veroorzaakte. Het onderzoek naar maligniteit was negatief en ze gaf een geschiedenis van calcium- en alkali-inname. De klinische laboratoriumgegevens waren karakteristiek voor het melk-alkali syndroom en we sloten andere oorzaken van hypercalciëmie uit.

In het begin van de 20e eeuw werden calciumbevattende maagzuurremmers en melk gebruikt om peptische zweerziekte te behandelen. Soms ging deze therapie gepaard met toxiciteit. Hardt en Rivers identificeerden het melk-alkali syndroom in 1923 en meldden dat het hoofdpijn, misselijkheid, braken, duizeligheid, spier- en skeletpijnen, en zwakte veroorzaakte. Vandaag de dag komt dit syndroom nog steeds voor bij patiënten die grote hoeveelheden calcium hebben ingenomen, meer dan 4 g/dag met absorbeerbare alkali, vooral als calciumcarbonaat . Het melk-alkali syndroom was minder frequent geworden met het gebruik van niet-alkali therapieën voor peptische ulcus ziekte, maar de incidentie is onlangs toegenomen, waarschijnlijk secundair aan het gebruik van calciumcarbonaat voor osteoporose en hyperfosfatemie bij patiënten met chronische nierziekte .

De pathofysiologie van het melk-alkali syndroom is slecht begrepen. Het is onduidelijk waarom slechts sommige individuen worden beïnvloed door overmatige inname, maar er is gesuggereerd dat zij meer calcium absorberen dan anderen. De trias van het melk-alkalisyndroom omvat hypercalciëmie, metabole alkalose, en nierinsufficiëntie . Hypercalciëmie veroorzaakt een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogde natriumuitscheiding, depletie van het totale lichaamswater, en onderdrukking van het endogene parathyroïdhormoon . Dit leidt tot een verhoogde bicarbonaatreabsorptie en een metabole alkalose. De alkalose versterkt de calciumreabsorptie in het distale nefron, waardoor de hypercalciëmie verergert. Deze cyclus gaat door zolang calcium en absorbeerbare alkali worden ingenomen (figuur 1).

Pathogenese fysiologische verklaring voor hoge hoeveelheden calciuminname als oorzaak van hypercalciëmie.

Het syndroom kan zich op drie manieren presenteren: acuut, subacuut, en chronisch. De acute presentatie omvat zwakte, myalgie, prikkelbaarheid en apathie. Het vergevorderde of chronische melk-alkalisyndroom, ook bekend als het syndroom van Burnett, gaat gepaard met ernstige hypercalciëmie, fosfaatretentie en irreversibele nierinsufficiëntie. Deze presentatie kan gepaard gaan met ectopische calcificatie. Subacute presentatie, zoals bij onze patiënt, veroorzaakt reversibele nierinsufficiëntie en verbetert gewoonlijk na een periode van weken na het staken van orale toediening van calcium en alkali. Conservatieve behandeling en ondersteunende maatregelen zoals intraveneuze vloeistoffen moeten ook worden gegeven .