De beste behandeling voor meningeomen hangt af van vele factoren, met inbegrip van hoe groot de tumor is, hoe snel hij groeit, de plaats van de tumor, en de algemene gezondheid van de patiënt. Chirurgie heeft de voorkeur voor tumoren die groot zijn, symptomatisch, of tekenen van groei vertonen. De keuze van het type chirurgische benadering hangt sterk af van de plaats waar de tumor zich bevindt.

Meningeomen worden op basis van hun plaats in de volgende categorieën ingedeeld:

Convexe meningeomen

Ze groeien aan de oppervlakte van de hersenen en veroorzaken misschien geen symptomen totdat ze groot genoeg worden om op de hersenen te drukken, wat epileptische aanvallen en verlies van neurologische functie zoals zwakte veroorzaakt. De chirurgische toegang tot convexe meningeomen is betrekkelijk eenvoudig, aangezien de tumor oppervlakkig gelegen is. De voorkeursbenadering is een traditionele craniotomie net boven de plaats van de tumor.

Falcine meningeomen

Zij ontstaan uit het membraan (cerebrale falx) dat de twee zijden (hemisferen) van de hersenen scheidt. Dit kunnen uitdagende tumoren zijn. Zij vereisen een interhemisferische benadering via een craniotomie met behulp van de operatiemicroscoop.

Parasagittale meningiomen

Zij ontstaan uit de bekleding van veneuze sinussen, meestal de superieure sagittale sinus, die het belangrijkste afvoerkanaal voor de hersenhelften is. Deze laesies hebben het risico van veneus letsel en vereisen nauwgezette microchirurgische vaardigheden voor verwijdering.

Intraventriculaire meningiomen

Zij vormen zich in de holten in de hersenen die de cerebrospinale vloeistof produceren en verdelen. Deze tumoren kunnen de vloeistofpaden blokkeren en hydrocefalie (overmaat aan hersenvocht met drukverhoging in het hoofd) veroorzaken. Gezien hun diepe ligging is de toegang moeilijk, maar in Stanford gebruiken we een minimaal invasieve benadering met een endoscopische poort die minimale verstoring van normaal hersenweefsel veroorzaakt.

Schedelbasismeningiomen

Dit zijn de meest uitdagende meningeomen, omdat ze ontstaan uit de bekleding aan de schedelbasis, waar ze in nauw verband staan met kritieke zenuwen en vaten. Het is buitengewoon belangrijk dat deze tumoren worden behandeld door zeer ervaren chirurgen met deskundigheid op het gebied van geavanceerde technieken voor schedelbasischirurgie. Er zijn verschillende subtypes:

Sfenoïdvleugelmeningiomen
Zij ontstaan uit de bekleding van het laterale aspect van het sphenoïdbeen, dat zich juist diep voor de slaap en achter het oog bevindt. In het verleden was voor deze tumoren altijd een traditionele craniotomie nodig, maar wij hebben minimaal invasieve technieken ontwikkeld en toegepast, waarbij gebruik wordt gemaakt van de transorbitale benadering in samenwerking met ons oculoplastisch chirurgisch team. Bij deze benadering wordt een incisie van 1,5 cm in de kraaienpootjes (rimpel in de ooghoek) gemaakt, waardoor directe toegang tot de tumor wordt verkregen met minimale manipulatie van normale weefsels.

Anterior clinoid meningioma’s
Zij ontstaan uit de bekleding die het mediale aspect van het sphenoid of anterior clinoid proces bedekt, en zij presenteren zich meestal met progressief verlies van het gezichtsvermogen in één oog. Voor kleinere tumoren wordt de voorkeur gegeven aan een minimaal invasieve transorbitale benadering; voor grotere tumoren is het essentieel een complexe schedelbasisoperatie uit te voeren die microchirurgische extradurale anterieure clinoïdectomie wordt genoemd voor vroegtijdige decompressie van het optische kanaal en isolatie van de halsslagader. Dit is een zeer gespecialiseerde ingreep die een diep inzicht in de anatomie van de schedelbasis en geavanceerde operatietechnieken vereist.

Olfactorische groef en Planum Sphenoidale meningiomen
Zij vormen zich langs de bekleding van de olfactorische groef, waar de reukzenuwen lopen tussen de basis van de hersenen en het dak van de neusholte, of langs het vlakke oppervlak van de bekleding achter de olfactorische groef, het zogenaamde planum sphenoidale. Zij kunnen reukverlies en achteruitgang van het gezichtsvermogen veroorzaken, en groot genoeg worden om een zwelling in de hersenen te veroorzaken die veranderingen in gedrag, oordeel en persoonlijkheid teweegbrengt. De chirurgische aanpak hangt af van de grootte van de tumor en of de reukzin is aangetast door de tumorgroei. Voor kleine tumoren met intacte reukzin is een minimaal invasieve endoscopische benadering samen met ons oculoplastisch chirurgisch team via een incisie in de wenkbrauw vaak ideaal. Voor middelgrote tumoren met verminderde reukzin is de endoscopische endonasale benadering onze voorkeur, omdat deze directe toegang biedt tot de oorsprong van de tumor zonder enige manipulatie van de hersenen. Wanneer de reukzin intact is, bevelen wij de wenkbrauwbenadering of een fronto-orbitale benadering aan. Voor grote tumoren bevelen wij een microchirurgische fronto-orbitale benadering of een gemodificeerde subfrontale benadering aan, die uitstekende toegang biedt tot alle tumoroppervlakken en minimale hersenmanipulatie. Dit zijn zeer veeleisende gevallen die een aanzienlijke expertise vereisen.

Tuberculum sellae meningiomen
Zij ontstaan uit de bekleding gelegen onder en tussen de oogzenuwen, en boven de hypofyse, en zij veroorzaken progressief gezichtsverlies aan beide ogen. Deze tumoren worden traditioneel behandeld via een transcraniële weg (“van bovenaf”). Dr. Fernandez-Miranda heeft belangrijke modificaties van de endoscopische endonasale benadering ontwikkeld die directe toegang mogelijk maken tot de oogkanalen waar de tumor de oogzenuwen kritisch beklemt. In Stanford is de endoscopische endonasale benadering onze voorkeursoptie voor de meeste tuberculum sellae meningiomen, omdat deze benadering betere visuele resultaten heeft laten zien en een minder invasieve operatie is.

Cavernous sinus of spheno-cavernous meningiomas
Deze behoren tot de meest complexe meningiomen om te behandelen. Ze ontstaan uit de bekleding van de sinus cavernosus, een veneuze holte waarin zich de inwendige halsslagader en verschillende zenuwen bevinden die de oogspieren aansturen. De tumor omsluit vaak de halsslagader en kan niet worden weggesneden zonder het risico van letsel aan de slagader en een beroerte. In Stanford stemmen we elke aanbeveling voor behandeling af op de symptomen van de patiënt. Voor asymptomatische sinus meningeomen is observatie ideaal; voor meningeomen die drukverhogende symptomen veroorzaken, zoals retroorbitale hoofdpijn, gevoelloosheid in het gezicht, dubbelzien of wazig zien, bevelen we chirurgische resectie aan met als doel verbetering van de symptomen ten koste van gedeeltelijke resectie van de tumor. De endonasale endoscopische benadering is vaak een uitstekend alternatief om de sinus cavernosus te decompresseren en de tumor die de hersenzenuwen beknelt te verwijderen. Bij uitgebreidere tumoren wordt een geavanceerde schedelbasisbenadering, de zogenaamde extended middle fossa benadering, aanbevolen om de tumor maximaal te verwijderen met behoud van de neurovasculaire structuren.

Petroclivale meningeomen
Zij ontstaan uit de bekleding van het rotsbeen en het clivale bot, die zich respectievelijk diep bij de oren en de neus bevinden. Deze tumoren zitten opzij of voor de hersenstam en zijn omgeven door meerdere hersenzenuwen die verantwoordelijk zijn voor relevante functies zoals oogbeweging, gezichtsbeweging en -gevoel, gehoor en evenwicht, slikken, stembanden en tongbeweging, naast andere. Gezien hun ligging is de chirurgische verwijdering van petroclivale meningiomen uiterst moeilijk. Voor meningiomen die aan de zijkant van de hersenstam zijn gelegen, gebruiken wij, in samenwerking met ons deskundig neuro-otologisch team, benaderingen rond het oor, de zogenaamde transpetrosale benaderingen; de laatste jaren hebben wij, dankzij de toepassing van endoscopen, minder invasieve benaderingen kunnen toepassen, de zogenaamde sleutelgatbenaderingen, waarbij een kleine benige opening achter het oor wordt gemaakt. Voor de meningeomen die zich vóór de hersenstam bevinden, misschien wel de meest uitdagende van alle meningeomen, heeft Dr. Fernandez-Miranda de endoscopische endonasale benadering ontwikkeld en gepionierd, die directe toegang tot de tumor biedt zonder enige manipulatie van de hersenen of de hersenzenuwen.

Foramen Magnum meningiomen
Zij ontstaan uit de bekleding van het foramen magnum, dat de manoruitgang van de schedel is waardoor de hersenstam de schedel verlaat om in het ruggenmerg over te gaan. Deze tumoren drukken het onderste deel van de hersenstam of het bovenste deel van het ruggenmerg samen en veroorzaken nekpijn, zwakte en gevoelloosheid in de ledematen. Voor tumoren die zich achter de hersenstam of het ruggenmerg bevinden, is de toegang betrekkelijk eenvoudig via een suboccipitale benadering met een incisie die zich uitstrekt tot het bovenste deel van het achterste deel van de hals. Tumoren die zich lateraal van de hersenstam of vóór het bovenste halswervelmerg bevinden, worden benaderd met de microchirurgische ver laterale benadering, waarvoor aanzienlijke deskundigheid in microchirurgische technieken en schedelbasischirurgie vereist is. Voor tumoren die zich vóór de hersenstam bevinden en zich niet onder het foramen uitstrekken, heeft Dr. Fernandez-Miranda de endoscopische endonasale benadering beschreven als een ideaal alternatief om manipulatie van vasculaire en neurale structuren tot een minimum te beperken.

Bestralingsbehandeling

Volledige chirurgische resectie is niet altijd mogelijk of aan te bevelen; een tumor kan bijvoorbeeld bloedvaten en zenuwen zodanig omsluiten dat volledige resectie van de tumor deze structuren in gevaar kan brengen en het het beste is de tumor te laten zitten. Het oordeel en de ervaring van de chirurg zijn van essentieel belang om de best mogelijke beslissingen te nemen, waarbij agressieve tumorresectie wordt afgewogen tegen behoud van functie.

Eveneens kunnen meningeomen na de operatie teruggroeien, zelfs na volledige resectie, afhankelijk van de graad van de tumor. Meningeomen worden geclassificeerd op basis van het classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De meeste meningeomen zijn goed gedifferentieerd, met een laag proliferatief vermogen (WHO-klasse I). Atypische (WHO-klasse II) en kwaadaardige (WHO-klasse III) tumoren komen veel minder vaak voor, maar gedragen zich agressiever.

In deze gevallen kan bestralingstherapie een rol spelen als alternatief voor chirurgie of als aanvulling op chirurgie om het risico van terugkeer van de tumor te verminderen. Bestralingstherapie kan worden gegeven in de vorm van gefractioneerde externe bestralingstherapie (EBRT), waarbij de straling wordt gegeven in kleine dagelijkse doses gedurende 5-6 weken, of stereotactische radiochirurgie (SRS), waarbij de straling wordt gegeven in grote doses gedurende een enkele of een beperkt aantal sessies.

Chemotherapeutische, immunotherapeutische en hormonale middelen zijn het onderwerp geweest van onderzoek voor kwaadaardige en recidiverende meningeomen, maar zijn nog niet gevalideerd en worden alleen in uitzonderlijke omstandigheden gebruikt.