Abstract

Adhesive capsulitis van de schouder (ook bekend als frozen shoulder) is een pijnlijke en invaliderende aandoening met een geschatte prevalentie variërend van 2% tot 5% in de algemene bevolking. Hoewel de precieze pathogenese van frozen shoulder onduidelijk is, zijn verdikt kapsel en coracohumerale ligament (CHL) gedocumenteerd als een van de meest specifieke manifestaties. De verdikte CHL is begrepen om de externe rotatie van de schouder te beperken, en de beperking van de interne rotatie van de schouder is verondersteld te worden gerelateerd aan de posterieure capsulaire strakheid. In dit artikel worden drie gevallen van refractaire frozen shoulder gerapporteerd, behandeld door artroscopische vrijgave van een verkrampt kapsel inclusief CHL. Twee gevallen waarin er recalcitrante ernstige beperking van interne rotatie na manipulatie onder anesthesie (MUA) werden uiteindelijk behandeld met arthroscopische chirurgie. Hoewel MUA het achterste kapsel kon losmaken, verbeterde de inwendige rotatie niet in onze gevallen. Na het losmaken van het verdikte CHL was het bewegingsbereik van de interne rotatie aanzienlijk verbeterd. Dit rapport toont de rol aan van het verdikte CHL in het beperken van de interne rotatie van de schouder. Wij benadrukken het belang van release van verdikte CHL in aanvulling op de pancapsular release, in geval van ernstige beperking van de interne rotatie van de schouder.

1. Inleiding

Hoewel de precieze parthenogenese van adhesieve capsulitis van de schouder (frozen shoulder) onduidelijk is, worden fibrotische, inflammatoire, en chondrogene processen van het gewrichtskapsel beschreven als potentiële pathomechanismen . Chirurgische interventies, zoals arthroscopische capsulaire release, hebben goede resultaten opgeleverd; daarom wordt gewrichtskapselontsteking met zowel verdikking als verstrakking beschouwd als een van de belangrijkste pathologieën van de aandoening.

Een verdikt coracohumeraal ligament (CHL) is gedocumenteerd als een van de meest specifieke manifestaties van frozen shoulder . Histologische analyse heeft fibrose gedetecteerd in de verdikte CHL bij frozen shoulders. Het CHL is beschreven als komend van de basis en het horizontale deel van het processus coracoideus, en omsluit de subscapularis pees, de supraspinatus pees, en de infraspinatus pees. Hoewel een verdikt CHL dat het rotator interval bedekt, geacht wordt de externe rotatie van het schoudergewricht te beperken, zou een verdikking van het ligament, vooral van de basis van het processus coracoideus tot het superomediale kapsel, ook de interne rotatie beperken, zoals hand achter de rug (HBB), horizontale flexie, en interne rotatie in flexie of abductie. Interne rotatie in een neutrale positie is echter niet aangetast bij patiënten met een frozen shoulder. Het feit dat beperking van interne rotatie in een neutrale positie afwezig is bij patiënten met een frozen shoulder impliceert geen aanwezigheid van posterieure capsulaire stijfheid. Vandaar dat andere weke delen stijfheid gerelateerd zou zijn aan de beperking van interne rotatie in niet-neutrale posities. Het doel van dit rapport was om aan te tonen dat een verdikt CHL en superomediaal kapsel een oorzaak kan zijn van beperking van interne rotatie van de schouder bij drie patiënten met refractaire frozen shoulder.

2. Voorstelling van de casus

Geval 1. Een 57-jarige Japanse man met diabetes mellitus bezocht ons ziekenhuis met de klacht dat hij last had van bilaterale schouderpijn gedurende enkele maanden. Een lichamelijk onderzoek toonde aan dat hij ernstige beperkingen had in de range of motion (ROM) in beide schouders. ROM resultaten voor de linkerschouder worden getoond in Tabel 1. Bij preoperatieve magnetische resonantie beeldvorming van de linkerschouder werd een verkrampt inferieur glenohumeraal ligament (IGHL) in de axillaire pouch en een verdikt CHL gezien. Hij werd gediagnosticeerd met bilaterale frozen shoulder en kreeg fysiotherapie gedurende drie maanden, maar de beperking in de ROM verbeterde niet door fysiotherapie. De patiënt werd ingepland voor arthroscopische capsulaire release van de linkerschouder. Voorafgaand aan de operatie kreeg de patiënt een manipulatie onder algehele anesthesie om de beperking van de interne rotatie (HBB, horizontale flexie, en interne rotaties in flexie en abductie) op te heffen.
Arthroscopische chirurgie na de manipulatie toonde de aanwezigheid van synoviale proliferatie rond het rotator interval, CHL, middelste glenohumerale ligament, en de voorste band van het inferieure glenohumerale ligament. De posterieure IGHL (PIGHL) en posterieure kapsel was gescheurd met een verse stomp (figuur 1 (a)); echter, de verdikte CHL bleef (figuur 1 (b)). Na het losmaken van het rotator interval, bleef de verdikte CHL die zowel anterieur als posterieur de subscapularis pees bedekte, nog steeds bestaan. De verdikte anterieure zijde van de CHL werd gereseceerd om de basis van het coracoid zichtbaar te maken (Figuur 1(c)), en een deel van de CHL tussen de subscapularispees en het labrum werd eveneens gereseceerd. Na de volledige resectie van de verdikte CHL, kon een soepele glijdende beweging van de subscapularis met interne en externe rotatie van het schoudergewricht worden bereikt. De glijdende beweging van de supraspinatus werd ook geremd door verkleving in het superomediale kapsel als gevolg van synoviale proliferatie. Het losmaken van de verkleving tussen het superomediale kapsel en de lange kop van de biceps (LHB) maakte het mogelijk dat de supraspinatus soepel kon glijden. Bovendien werden de niet-verstoorde anterieure en inferieure kapsels door manipulatie vrijgemaakt. Drie weken na de operatie had de patiënt bijna weer volledige ROM in het schoudergewricht en in het bijzonder interne rotatie. De interne rotatie ROM was volledig hersteld en de patiënt meldde geen pijn of onvermogen om activiteiten van het dagelijks leven of sportactiviteiten uit te voeren 8,6 maanden na de operatie (tabel 1).
In dit geval werden het achterste kapsel en PIGHL gescheurd met manipulatie onder anesthesie (MUA) door een gecontroleerde kracht uit te oefenen op de humerus in de richting van interne rotatie zoals HBB, horizontale flexie, en interne rotatie in flexie of abductie.

Geval 2. Een 53-jarige Japanse man zonder algemene medische voorgeschiedenis of trauma bezocht ons ziekenhuis vanwege pijn in de linkerschouder die al enkele jaren aanhield. Een lichamelijk onderzoek toonde een beperkte ROM in de linker schouder (Tabel 1). Röntgenfoto’s toonden geen afwijking en hij werd gediagnosticeerd met refractaire frozen shoulder. Hij kreeg MUA 2 weken na zijn eerste onderzoek en kreeg vervolgens fysiotherapie gedurende 6 maanden. Ondanks verbeteringen in flexie, abductie, en externe rotatie, waren de behandelingsresultaten voor interne rotatie, zoals HBB, en interne rotatie in flexie en abductie onaanvaardbaar voor hem vanwege de beroepseisen. De patiënt vroeg uiteindelijk om arthroscopische capsulaire release (tabel 1). Arthroscopische chirurgie toonde aan dat het PIGHL en het kapsel achteraan door MUA waren gescheurd (Figuur 2(a)) maar dat het verdikte CHL in het rotator interval en de proliferatie van het kapsel voor en achter bleven bestaan (Figuren 2(b) en 2(c)). Een resectie van de verdikte CHL en een verdikte superomediale capsulaire release werden uitgevoerd. Na resectie van het CHL en de capsulaire release, was de ROM volledig hersteld, het meest merkbaar in interne rotatie (tabel 1).
Deze casus toonde ten eerste aan dat de initiële MUA het posterieure kapsel en PIGHL kon ruptureren, zoals in casus 1, maar dat er nog steeds een beperking van interne rotatie kon blijven bestaan. Ten tweede, artroscopische resectie van het verdikte CHL en superomediale kapsel release kon herstellen interne rotatie ROM tot vergelijkbare niveaus als die van de niet-aangedane schouder.

Zaak 3. Een 53-jarige Japanse man zonder medische voorgeschiedenis bezocht ons ziekenhuis met ongemak in de rechterschouder. Een lichamelijk onderzoek wees uit dat er een matige beperking was in de ROM (Tabel 1), en de patiënt werd gediagnosticeerd met frozen shoulder. De patiënt kreeg fysiotherapie gedurende 2 maanden en terwijl ROM was hersteld in flexie en externe rotatie, was de interne rotatie ROM niet hersteld. De patiënt was ontevreden met deze resultaten en verzocht om arthroscopische capsulaire release. De artroscopische bevindingen toonden een lichte synoviale proliferatie in het rotator interval en het superomediale kapsel en dat de CHL van het processus coracoideus tot de LHB verdikt en ontstoken was (Figuren 3(a) en 3(b)). Een resectie van de verdikte CHL, gekoppeld aan een superomediale kapselloslating, werd uitgevoerd op dezelfde wijze als in de voorgaande gevallen. 3,3 maanden na de operatie waren alle ROM’s, inclusief inwendige rotatie, hersteld en kon de patiënt zonder pijn dagelijkse activiteiten en werk verrichten (tabel 1).
Hoewel fysiotherapie de hoeken van flexie, abductie en uitwendige rotatie verbeterde, werd de resterende beperking van inwendige rotatie opgeheven en de ROM hersteld door arthroscopische resectie van het verdikte CHL en het superomediale kapsel.

(a)

(b)

(a)
(b)

Afbeelding 3

Arthroscopische bevindingen in geval 3. (a) Synoviale proliferatie in het rotator interval en het superomediale kapsel. (b) Het CHL van het processus coracoideus tot de LHB was verdikt en ontstoken.

3. Discussie

De belangrijkste bevinding van deze studie was de significante verbetering van de interne rotatie na artroscopische resectie van het verdikte CHL en het superomediale kapsel; daarom zouden een verdikt CHL en het superomediale kapsel denkbaar in verband kunnen worden gebracht met de beperking van de interne rotatie. Bovendien droeg de ruptuur van het posterieure kapsel zoals veroorzaakt door MUA niet bij tot het herstel van interne rotatie bij patiënten met een frozen shoulder. Een verdikt CHL wordt beschouwd als een van de meest karakteristieke manifestaties van frozen shoulder. Nochtans hebben talrijke auteurs aangegeven dat het CHL de primaire rem is tegen externe rotatie bij frozen shoulder. Neer et al. meldden een toename van 32 graden van externe rotatie na een release van de CHL in anatomische specimens van de schouder , en Ozaki et al. meldden dat een fibrotische en verdikte CHL leidt tot een beperking van externe rotatie . De verdikking van het CHL in het rotator interval wordt in verband gebracht met externe rotatie, maar het verdikte CHL van de coracoid basis tot het superomediale kapsel is verantwoordelijk voor de beperking in interne rotatie.

Anatomische kennis van het CHL in de literatuur heeft zich opgestapeld om een functioneel begrip van het CHL te ontwikkelen. Recente studies suggereren dat de CHL grotere gebieden omhult dan werd verwacht. Macroscopisch werd de CHL verdeeld in 2 delen: een deel verspreidde vezels over het rotator interval naar het achterste deel van de grote tuberositas en het andere deel omhulde het superieure deel van de subscapularis, supraspinatus, en infraspinatus pezen. De voorste CHL houdt de subscapularisspier vast en verankert de spier aan het processus coracoideus op een soortgelijke wijze als de achterste CHL de supraspinatus en infraspinatus omhult. Histologische analyse heeft aangetoond dat de externe rotatie beperking te wijten is aan de fibroblastische proliferatie van de CHL binnen het rotator interval en resulteert in het verlies van excursie tussen de subscapularis en supraspinatus pezen.

Restrictie van interne rotatie van het schoudergewricht is verondersteld te zijn gerelateerd aan posterieure capsulaire strakheid . Burkhart et al. meldden een samengetrokken en verdikte posteroinferieure uitsparing en kapsel als typische artroscopische bevindingen bij patiënten met beperkte interne rotatie. Tehranzadeh et al. rapporteerden posterieure capsulaire fibrose bij professionele honkbal werpers met glenohumerale interne rotatie tekortkomingen. Hoewel een overmatige beweging van de inwendige rotatie door MUA het achterste kapsel kon losmaken, verbeterde de inwendige rotatie niet in onze gevallen, wat betekent dat de beperking van de inwendige rotatie zou kunnen worden verklaard door een verdikt CHL vanaf de basis van het processus coracoideus tot het superomediale kapsel. Deze bevinding kan verklaren waarom de beperking van interne rotatie in de neutrale positie afwezig is bij patiënten met frozen shoulder, ook al is beperking van andere interne rotaties zoals HBB, horizontale flexie, en interne rotatie in flexie en abductie wel aanwezig. Om de pathologie van verdikking van de CHL die leidt tot een beperking in interne rotatie van de schouder volledig te begrijpen, is verdere studie zoals anatomisch, biomechanisch, of klinisch onderzoek noodzakelijk in de toekomst.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Aanvullend materiaal