Introdução

Sabe-se desde os tempos antigos que o mercúrio metálico se combina com outros metais para formar amálgamas sólidas. Os chineses, durante a Dinastia Tang no século VII d.C., podem ter sido os primeiros a utilizar amálgamas para restauração da estrutura e função dos dentes decadentes. O uso moderno das restaurações de amálgama na odontologia data de 1818, quando foram reinventadas por Louis Regnart, um médico de Paris. Antes das amálgamas, as obturações dentárias eram feitas de vários materiais, incluindo folha de ouro e misturas de metal derretido. O primeiro era caro e o segundo, doloroso. O uso de amálgamas na odontologia tem sido controverso desde 1830, em parte porque ameaçava o uso lucrativo do ouro como material de preenchimento, mas também por causa de preocupações com a saúde em relação ao mercúrio. A amálgama dentária foi introduzida nos Estados Unidos em 1833 pelos Irmãos Crawcour, que a chamavam de “Royal Mineral Succedaneum” (que significa “substituto do ouro”). Os irmãos fizeram muito dinheiro em pouco tempo, apelando para pacientes mais ricos, mas seus métodos duvidosos levaram a um aumento no nível de oposição à amálgama.

A controvérsia reviveu nos últimos 40 anos mais ou menos, desde que as técnicas de química analítica se tornaram sensíveis o suficiente para mostrar a liberação contínua de mercúrio de amálgamas dentárias. Parte desse mercúrio é absorvido pelo organismo e estudos têm confirmado repetidamente que as amálgamas constituem a principal fonte de exposição inorgânica ao mercúrio em populações não expostas à ocupação.

Grupos de especialistas estabelecidos por várias agências internacionais e reguladoras têm considerado as evidências de que as amálgamas podem causar danos à saúde. Estes grupos geralmente concluíram que não havia evidência de efeitos nocivos e, portanto, nenhuma base para recomendar a não continuação do uso de amálgamas. Contudo, em 2006, o Painel de Produtos Dentários, um comité consultivo da FDA, concluiu que as provas disponíveis sobre amálgamas dentárias “não apoiam nem refutam os efeitos adversos para a saúde”. Em resposta, em Julho de 2009, a FDA classificou a amálgama dentária como um dispositivo médico de Classe II (risco moderado) e impôs vários requisitos de rotulagem para os produtos de amálgama. Ao mesmo tempo, a agência concluiu que “a exposição ao vapor de mercúrio da amálgama dentária não coloca indivíduos com seis anos ou mais em risco de efeitos adversos à saúde associados ao mercúrio”. Esta continua sendo a posição da agência.

As amálgamas contêm atualmente cerca de 50% de mercúrio, sendo o restante principalmente prata, com pequenas quantidades de cobre, estanho ou zinco. Embora materiais alternativos de enchimento estejam cada vez mais disponíveis, a amálgama continua a ser popular devido à sua comparativa barata, durabilidade, facilidade de uso e por ser menos afetada pela umidade do que outros materiais.

Em 2013, a Convenção Minamata sobre Mercúrio, destinada a reduzir a exposição e as emissões de mercúrio e seus compostos, foi assinada por representantes da maioria dos países do mundo. Ela contém disposições especiais para amálgamas dentárias, consistindo em nove medidas que os países tomam, dependendo de suas circunstâncias. Estas incluem objectivos nacionais para a prevenção da cárie dentária e promoção do uso de alternativas rentáveis e clinicamente eficazes para a restauração dentária. Cada ratificante da convenção é obrigado a implementar pelo menos duas das medidas.

Embora haja um consenso geral de que o uso de amálgamas dentárias está diminuindo em todo o mundo, elas continuam sendo o material de preenchimento mais utilizado nos dentes posteriores, particularmente em países de renda baixa e média. Antes do advento da Convenção de Minamata, alguns países, principalmente escandinavos, proibiram o uso de amálgamas de preenchimento, particularmente por causa da preocupação com o potencial de poluição ambiental por mercúrio. Estima-se que, anualmente, cerca de 7000 kg de mercúrio relacionado à amálgama foram liberados de crematórios em todo o mundo, constituindo cerca de 0,8% das emissões antropogênicas de mercúrio para o meio ambiente.

Que há exposição ao mercúrio a partir de amálgamas não está mais em questão. A questão é se essa exposição causa danos à saúde. Uma resposta científica a esta pergunta é importante. Se os efeitos à saúde ocorrerem, então muitas centenas de milhões de pessoas podem ser afetadas. Sem exagerar na analogia, a experiência com a adição de chumbo à gasolina, há muito considerada sem consequências toxicológicas, ensina-nos a importância de examinar cuidadosamente as exposições de baixo nível da população a metais tóxicos. Por outro lado, se os enchimentos de amálgama são seguros, então restrições desnecessárias ao seu uso poderiam ter grandes conseqüências econômicas e de saúde pública. Se as restaurações de amálgama fossem proibidas, então o tratamento dentário provavelmente se tornaria proibitivamente caro para algumas ou muitas pessoas.

Os efeitos do mercúrio inorgânico sobre o sistema nervoso e renal estão há muito estabelecidos. Entretanto, o mercúrio também pode afetar os sistemas imunológico, cardiovascular, respiratório, hematológico, gastrointestinal e reprodutivo. A ligação do mercúrio aos grupos sulfidrílicos de enzimas pode ser o mediador de muitos desses efeitos. A maioria das informações sobre os efeitos da exposição ao mercúrio inorgânico sobre a saúde tem vindo de estudos de populações profissionalmente expostas. Esta informação é relevante para a avaliação do potencial de amálgamas para causar danos à saúde, mas como a população de pessoas com restaurações de amálgamas contém pessoas mais jovens, mais velhas e possivelmente mais susceptíveis do que as populações profissionalmente expostas, e como a exposição a restaurações de amálgamas pode ser por um período de tempo muito mais longo, é importante que a segurança das amálgamas seja confirmada com estudos epidemiológicos baseados na população.

Este artigo considera as evidências para a segurança dos preenchimentos de amálgama dentária e se baseia em estudos de outros grupos inorgânicos expostos à mercúrio, na medida em que eles podem contribuir de forma útil para a discussão. As exposições a compostos orgânicos de mercúrio (por exemplo, de peixes ou conservantes de vacinas) não são consideradas, pois a natureza de sua toxicidade é bem diferente da do mercúrio inorgânico.

Os sinais e sintomas da toxicidade do mercúrio inorgânico, às vezes referido como “mercurialismo”, estão bem estabelecidos. Dependendo da exposição, estes incluem o eretismo (sintomas psicóticos, incluindo timidez excessiva, ansiedade, desejo de permanecer desobservado e discreto, medo patológico do ridículo com uma explosiva perda de temperamento quando criticado), tremor de intenção, estomatite, gengivite e salivação excessiva. Essas manifestações de toxicidade do mercúrio não são discutidas neste artigo, pois os níveis de exposição ao mercúrio das restaurações de amálgama são geralmente considerados insuficientes para causá-las. A ênfase aqui é dada a (i) possíveis efeitos do mercúrio para os quais tem havido mais incerteza, como doenças cardiovasculares, doenças neurodegenerativas, efeitos reprodutivos e efeitos em crianças; e (ii) efeitos tóxicos do mercúrio que se sabe que ocorrem, mas para os quais há debate sobre se são causados pelos níveis de exposição ao mercúrio aos quais as restaurações de amálgama podem dar origem (por exemplo, efeitos renais).