Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William of Ockham (1285-1349)

診断の難しさは臨床医学のあらゆる分野で頻繁に発生するものである。 所見と知っている疾患実体との間に一致がない場合もあれば、交絡因子によって診断が濁る場合もあり、あるいは複数の疾患実体が働いている強い証拠がある場合もある。

患者を正しく診断し最適に治療するために、医師はこれらの課題にどう対処すべきなのだろうか。 本稿ではまず、「オッカムの剃刀」として知られる「パーシモン」の原則（「オッカム」とも表記される）1について述べる。この原則を生み出したオッカムのウィリアムは、14世紀初頭にオックスフォード大学とパリ大学で神学を学んだフランシスコ会修道士であった。 この原則は、「Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate」と呼ばれ、長年にわたって様々な方法で解釈されてきたが、おそらく「必要性なしに複数を提起してはならない」と訳すのが最も適切だろう。つまり、与えられた問題に対して最も単純で統一的な説明が最も正しいと考えられ、その過程で、他の満足度の低い説明は「剃り落とされて」しまう、という考え方である。

ある患者が、頭痛、首のこわばり、発熱、および混乱を訴えて救急隊に運ばれたとします。 しかし、オッカムの剃刀は、この単一の症状を完全に説明する単一の診断を提示し、髄膜炎という、最も少ない数の仮定を必要とする説明へと私たちを導きます。 最近では、この原則は、「単純化の原則」や「KISSの原則」（Keep It Simple, Stupid）など、さまざまな呼び名が生まれています。 サミュエル・セムの有名な半自伝的小説『神の家』では、「ひづめの音を聞いたら、シマウマではなく馬だと思え」と最も雄弁に語っている3

米国の人気医療ドラマ『ハウス、M.D. 』の2004年のエピソードで、この原則が登場する。 低血圧、吐き気、乾いた咳、腹痛、白血球減少といった、かなり不釣り合いな臨床的特徴を持つ19歳の男性が倒れ、病院に運び込まれます4。 このように、健康な男性に見られる単一の症状に対して、2つの異なる診断が下されるという、知的な怠慢が見られる。 そして、この男性はウイルス性の咳を自己治療していたのだが、薬局のミスでコルヒチンと咳止めの薬が入れ替わってしまったことが明らかになる。 つまり、咳をしている人が間違えて飲んでしまったという単純な話なのだ。 コルヒチンの副作用によって、上気道のウイルス感染では説明のつかない臨床症状が引き起こされ、物語は完結した。

健康な若い 19 歳であることは 1 つのことですが、年を取ると、多くのさまざまな症状は、単に多くのさまざまな共存する病理の反映である可能性があります。 そこで、Ockhamの逆、つまり「アンチレイザー」として、「Saintの3徴」と呼ばれるものが存在します。 これは、胆石、食道裂孔ヘルニア、大腸憩室症からなる特定の外科的症状について述べたものである5。ここでの関連性は、これら3つの疾患の共存に病態生理学的根拠がないため、複数の病気が共存していながら最初に単一の症状として現れることが可能であるという事実にある

これは新しい考え方ではなく、オッカムのウィリアム時代から多くの哲学者、たとえばウォルター・シャトン（1290頃-1343検証されるとき、物事に対してのみ検証される肯定命題を考えよう。もし3つの物事で検証できないなら、4つ目を仮定しなければならない。 実際、特に高齢の患者においては、「鶏の歯のように珍しい」単一の診断とは対照的に、一連の異常な症状を説明するために、複数のまだ独立した疾患過程が発生する可能性が統計的に高いのである。

複数の病態が同時に発生する可能性が高まることで、何らかの形でオッカムの剃刀の適用が無効になると主張することもできますが、それでも、各疾患に対して1つの診断を提供するよりも、より少ない診断数を仮定した理論を最初に検証する方が賢明です！7。

実際、別の観点からエイズの診断を考えてみると、オッカムのカミソリはそれによって無効にされることはなく、むしろその適用の理想例とされています。

バランスを考えると、最善の方法は、オッカムのカミソリを振り回すべきときと、聖人の反カミソリに鞘を置き換えるべきときの見極めで得られるのではないでしょうか。 この2つは互いに相反するものであることは否定できないが、医療行為において一方を独占的に使用し、他方の知恵を捨てなければならないということはないのである。 25歳の男性が、尿道炎、結膜炎、関節炎を併発した場合、「ライター症候群」と診断した方が、3つの病気が併存していることが不運であったかのように、よりすっきりして役に立つに違いない。 一方、高齢化社会が進んでいるため、共存しながらも独立した慢性疾患の有病率や数は増加の一途をたどっており、Saint の anti-razor や Chatton の遠い響きを忘れてはなりません。 20世紀の偉大な物理学者であるアルバート・アインシュタインがかつて言ったように、「物事はできる限り単純であれ。