Abstract
Background。 腰椎ヘルニアはまれなタイプのヘルニアである。 このヘルニアの解剖学的基盤を認識することは、適切な診断と治療のために重要である。 はじめに 腰椎ヘルニアは腹膜外脂肪または腹腔内内容物が腰部三角形のいずれかを通って突出するものである。 原発性腰椎ヘルニアは極めて稀であるため、このような症例を報告することで、今後の外科医にこの疾患についての認識を深めてもらうことを目的としている。 症例報告 メッシュを用いたopen mesh repairが奏功した原発性腰椎ヘルニアの1例を示す。 考察 本疾患の基礎となる解剖学的側面、診断テスト、そのピットフォール、および外科的アプローチについて論じる。 結論 この疾患に対する認識は臨床診断に到達するために不可欠である。 CTスキャンはアプローチを決定するためのロードマップを提供する。 従来のopen approachと新しいlaparoscopic approachの両方が記載されている。 しかし、open meshplastyは今でも非常に安全で効果的な治療法である
1. はじめに
腰椎ヘルニアは後腹側壁の欠損部から腹腔外あるいは腹腔内の内容物が突出するものとして最もよく定義される。 Barbetteは1672年にこの病態を初めて報告した。 その後、PetitとGrynfelttはそれぞれ下側および上側の腰部三角形の解剖学的境界を説明した。 腰椎ヘルニアの大部分はこれらの解剖学的部位から発生する。
2 症例報告
54歳男性、1年前から右腰部の腫脹を訴える。 過度の緊張や内科的合併症の既往はなかった。 身体所見では第12肋骨下に膨隆を認めた（図1）。 膨隆は横になると消失し、立ったり咳をしたりすると顕著になる。 咳をすると、目に見えるだけでなく、触知可能な衝動が認められた。 造影CTを施行したところ、後外側体壁に欠損があり、卵膜が突出していた。
腫脹の上から腰椎後側切開によるオープンアプローチを採用した。 後腹膜の脂肪がヘルニアを構成していた(図2)。 内容物は嚢のネック部まで剥離された。 腹膜外脂肪は切除された。 欠損は明瞭に認められ描出された(Fig. 3)。 ヘルニアは上腰部三角形を通過していた。 欠損に隣接する緩い腰部筋膜は、近似のためのフラップを作成するために十分に剥離された。 筋膜は、中断されたプロレン縫い目で近似された（図4）。 減弱した筋層はアンダーマイニングにより剥離され、それにより良好な筋フラップを形成した。 プロリーンメッシュをこの筋膜層上に配置し、張り出した筋フラップに固定した(図5)。 筋フラップはメッシュの上に固定された(図6)。 すべてのステップで、緊張のない修復を確実にするために注意が払われた。 術後の回復は問題なかった。 5572>
腰椎ヘルニアの稀少性から、この疾患は謎に包まれた疾患である。 外科医がこのタイプのヘルニアに遭遇することは外科医としての全キャリアの中で一度もないかもしれない。 そのため、このヘルニアがどのような疾患であるかを知っておくことは、誤った治療を避けるために非常に重要である。 この部位の複雑な解剖学的構造を理解することは、良好な修復を行うために不可欠である。 この領域には三角形が存在する。 上腰部三角形はGrynfelttによって、下腰部三角形はPetitによって記述されている。 上三角形の境界は、前方には内斜角筋の後縁、後方には仙骨筋の前縁、第12肋骨、上方には後下方鋸筋である。 床は腹横筋の骨膜で、屋根は外腹斜筋と広背筋で形成される。 下腰部三角形は前方で外腹斜筋、後方で広背筋の前縁、下方で腸骨稜によって形成されます。 内腹斜筋は床を構成し、緩んだ筋膜は屋根を構成する。 従って、これらの三角形のいずれから発生したヘルニアも後腹膜脂肪、腎臓、結腸、卵巣がその内容物となりうる。
腰椎ヘルニアは先天性と後天性の2種類に分類される。 先天性腰椎ヘルニアは非常に稀であり、腰椎肋椎症候群と呼ばれる筋骨格系の異常が多く見られる。 後天性には一次性と二次性があります。 一次性のものは非常に稀であり、約300例が文献に記載されています。
臨床症状は、咳をしたときに腰部の膨らみが目に見え、触知できることから、非常にわかりやすいとされています。 横向きに寝ると膨らみは消え、立ち上がって咳をすると顕著になります。 この腫瘤の存在を知らないでいると、脂肪腫や膿瘍と誤診され、悲惨な結果になることがある。 外科的修復の前に造影CTスキャンが不可欠である。 CTスキャンの唯一の落とし穴は、後腹膜脂肪を必ず卵巣と誤認してしまうことである。 しかし、もし臓器が袋に入り込んでいれば、術前にそれらを確認することができ、外科的修復のためのロードマップとなります。 伝統的な開腹手術は今でも有効です。 低侵襲手術の出現により、腹腔鏡アプローチが人気を博し、一部で強く提唱されています。 開腹手術は長い時間をかけて進化してきました。 特に初発の腰椎ヘルニアでは、欠損部を適切に描出し、サブレイメッシュをテンションフリーで装着することで、良好な結果が得られる。 しかし、後天性腰椎ヘルニアや二次性腰椎ヘルニアでは、メッシュの上にさらに筋フラップが必要で、欠損部を完全にカバーすることができない。 手術による修復が最善であるにもかかわらず、失敗が報告されている。 その原因としては、筋膜の強度の限界、周囲の筋腱膜構造の弱化、弱化した組織への縫合の不十分な固定、そして骨端があげられる。 腹腔鏡下での修復は、腹膜外アプローチまたは経腹膜アプローチで行われ、メッシュが装着される。 腹腔鏡下での修復には一定の利点がある。 手術中の病的状態の軽減、痛みの軽減、日常生活への早期復帰は確立された利点である。 しかし、罹患率や再発率に関する長期成績は差がない。 したがって、欠損部位とサイズ、嚢の内容物、周辺組織の減衰状態、およびコスト要因に応じて、外科的介入の成功結果を確実にするためにテーラーメイドの修復を実行する必要がある。 結論
腰部ヘルニアの迅速な診断には、腰部三角形の解剖学的構造を知ることが不可欠である。
診断を確定するには造影CTスキャンが不可欠である。
修復は腹腔鏡下アプローチと開腹アプローチの両方で行うことが可能である。
同意
この出版物を準備する前に、特に写真について、患者からの書面によるインフォームドコンセントを求めた。
利益相反
著者らは利益相反がないことを宣言する。
著者らの貢献
KetanVagholkar医師が手術医として原稿執筆を担当した。
謝辞
原稿および写真の編集にご協力いただいたParth Vagholkar氏に感謝いたします。