Abstract

肩の癒着性被膜炎（五十肩としても知られる）は、一般人口の2％から5％の有病率と推定され、痛みを伴い障害をもたらす障害である。 五十肩の正確な病因は不明であるが、被膜と烏口上腕靭帯の肥厚は最も特異的な症状の一つであることが報告されている。 CHLの肥厚は肩の外旋を制限すると理解されており、肩の内旋制限は後被膜の緊縛と関係があると考えられてきた。 本論文では、CHLを含む拘縮した被膜の関節鏡下リリースにより治療した難治性五十肩の3例を報告した。 麻酔下でのManipulation（MUA）後に難治性の高度な内旋制限を認めた2例は、最終的に関節鏡手術で治療された。 MUAにより後方被膜は解除されたが、内旋は改善されなかった。 厚くなったCHLをリリースしたところ、内旋可動域が有意に改善された。 この報告は、厚くなったCHLが肩の内旋を制限する役割を担っていることを示すものである。 肩の内旋制限が強い場合には、膵臓リリースに加えて肥厚したCHLのリリースが重要であることを強調するものである。 はじめに

肩の癒着性被膜炎（五十肩）の正確な発生原因は不明であるが、関節被膜の線維化、炎症、軟骨形成過程が病態機序として考えられるとされている。

五十肩の最も特異的な症状として、肥厚した肩甲上腕靭帯（Choracohumeral Ligament: CHL）が記録されている。 組織学的な分析では、五十肩の肥厚したCHLに線維化が検出された。 CHLは、烏口突起の基部と水平辺から発生し、肩甲下筋腱、棘上筋腱、棘下筋腱を包むと説明されている。 腱板を覆うCHLの肥厚は肩関節の外旋を制限すると理解されてきたが、特に烏口突起の基部から上内側被膜までの靭帯の肥厚は、ハンドビハインドバック（HBB）、水平屈曲、屈曲または外転での内旋を制限することにもなるであろう。 しかし、五十肩の患者さんでは、ニュートラルポジションでの内旋は影響を受けません。 五十肩の患者さんでは、中立位での内旋の制限がないということは、後頭部の被膜のタイトネスがないことを意味します。 したがって、他の軟部組織の硬さが、非中立位での内旋の制限に関係していると思われる。 本報告の目的は、難治性五十肩患者3名において、CHLと上内側被膜の肥厚が肩の内旋制限の原因となり得ることを示すことである。 症例提示

症例1． 57歳の日本人男性（糖尿病）が、数ヶ月前から両肩の痛みに悩まされていることを訴えて当院を受診した。 身体所見では両肩の可動域に強い制限を認めた。 左肩のROMの結果は表1に示す通りである。 術前の左肩のMRI検査では、腋窩の下関節靭帯（IGHL）が収縮し、CHLが肥厚していることがわかった。 両側性五十肩と診断され、3ヶ月間理学療法を受けたが、理学療法によるROMの制限は改善されなかった。 患者は左肩の関節鏡下被膜解放術を受けることになった。 手術に先立ち、患者は全身麻酔下で内旋制限（HBB、水平屈曲、屈曲・外転の内旋）を取り除くためのマニピュレーションを受けた。
マニピュレーション後の関節鏡検査では、rotator interval、CHL、中殿筋靭帯、下殿筋靭帯の前帯周囲に滑膜増殖が認められた。 後IGHL（PIGHL）と後嚢は新鮮な切り株で破裂していたが（図1（a））、肥厚したCHLは残存していた（図1（b））。 腱板解放後も肩甲下筋腱の前後を覆う肥厚したCHLは残存していた。 CHLの肥厚した前側を切除して烏口蓋底を可視化し（図1（c））、肩甲下筋腱と臼蓋の間のCHLの一部も切除した。 厚くなったCHLを完全に切除すると、肩関節の内旋・外旋を伴う肩甲下筋の滑らかな滑走運動が可能になりました。 また、滑膜増殖による上内側被膜の癒着により、棘上筋の滑走運動が阻害されていた。 上内側被膜と上腕二頭筋長頭（LHB）の癒着を解除することで、棘上筋のスムーズなスライドが可能となった。 さらに、破裂していない前方および下方の被膜は操作により解除された。 術後3週間で、肩関節のROMはほぼ完全に回復し、特に内旋ができるようになりました。 内旋ROMは完全に回復し、術後8.6ヶ月で痛みや日常生活動作、スポーツ動作に支障はないと報告した（表1）。
この症例では、麻酔下のマニピュレーション（MUA）で、HBB、水平屈曲、屈曲または外転での内旋など内旋に向けて上腕骨に制御した力を加えて後嚢およびPIGHLを断裂させた。

症例2． 53歳日本人男性、一般病歴・外傷なし。数年前から続く左肩の痛みのため当院を受診した。 身体所見では左肩のROMが制限されていた（表1）。 X線検査では異常がなく、難治性五十肩と診断された。 初診から2週間後にMUAを受け、その後6ヶ月間理学療法を受けた。 屈曲、外転、外旋は改善したものの、HBBなどの内旋、屈曲、外転の治療成績は職業柄、本人が納得できないものであった。 患者は最終的に関節鏡視下被膜リリースを受けることを希望した（表1）。 関節鏡手術の結果、MUAによりPIGHLと後嚢は破裂していたが（図2（a））、rotator intervalの肥厚したCHLと前嚢と上嚢の増殖は残っていた（図2（b）、図2（c））。 肥厚したCHLの切除と肥厚した上内側被膜の解放を行った。 この症例は，まず，症例1のように最初のMUAで後嚢とPIGHLが破裂しても，内旋の制限が残る可能性があることを示した。 この症例は、まず、症例1と同様に初回のMUAで後嚢とPIGHLが破裂しても、内旋制限が残ることを示し、次に、厚くなったCHLを関節鏡で切除し、上内側包をリリースすると、内旋ROMが非症例と同レベルに回復することを示した。 53歳、日本人男性、既往歴なし。右肩の違和感を訴え来院。 身体所見では中等度のROM制限を認め（表1）、五十肩と診断した。 患者は2ヶ月間理学療法を受け、屈曲と外旋のROMは回復したが、内旋のROMは回復していなかった。 患者はこの結果に満足できず、関節鏡視下腱膜リリースを希望した。 関節鏡所見では、回旋区間と上内側被膜にわずかな滑膜増殖が認められ、烏口突起からLHBまでのCHLは肥厚し炎症を起こしていた（図3（a）、（b））。 前例と同様に肥厚したCHLの切除と上内側被膜のリリースを行った。 術後3.3ヶ月で内転を含むすべてのROMが回復し、痛みなく日常生活や仕事ができるようになった（表1）。
理学療法により屈曲、外転、外旋角度は改善したが、残っていた内旋制限を取り除き、関節鏡下で厚くなったCHLと上部内側包を切除しROM回復に成功した。

(a)

(b)

(a)
(b)

ケース3の関節鏡視所見です。 (a)回旋筋間隔と上内側被膜に滑膜増殖が認められる。 (b)烏口突起からLHBにかけてのCHLは肥厚し炎症を起こしていた。 議論

本研究の最も重要な発見は、肥厚したCHLと内側上包を関節鏡で切除した後に内旋が著しく改善したことであり、したがってCHLと内側上包の肥厚は内旋制限と関連していると考えることができた。 また、MUAによる後嚢の破裂は、五十肩患者の内旋位回復に寄与していない。 CHLの肥厚は、五十肩の最も特徴的な症状のひとつと考えられている。 しかし、多くの著者は、五十肩ではCHLが外旋に対する主要な抑制因子であることを指摘している。 Neerらは、肩の解剖学的標本において、CHLのリリース後に外旋位が32度増加することを報告し、Ozakiらは、線維化し肥厚したCHLが外旋の制限につながると報告している。 CHLの肥厚は外旋に関係すると考えられているが、内旋の制限には烏口骨盤から上内側被膜までのCHLの肥厚が関与していると考えられる。 最近の研究では、CHLは予想されていたよりも広い範囲を包んでいることが示唆されている。 マクロ的にはCHLは2つの部分に分けられ，1つは回旋筋間隔から大結節の後方まで繊維を広げる部分，もう1つは肩甲下筋，棘上筋，棘下筋腱の上方を包む部分であった。 前部CHLは肩甲下筋を保持し、後部CHLが棘上筋と棘下筋を包むのと同様に、この筋を烏口突起に固定する。 組織学的な分析では、外旋の制限は腱板間隔内のCHLの線維芽細胞増殖によるもので、肩甲下筋と棘上筋腱の間のエクスカーションの喪失につながることが示されている。

肩関節の内旋制限は、後頭蓋の締め付けと関係があると考えられてきた。 Burkhartらは、内旋制限のある患者の典型的な関節鏡所見として、収縮し肥厚した後下方窪みと被膜を報告している。 Tehranzadehらは、上腕骨内旋運動不全のプロ野球投手における被膜後部の線維化を報告した。 MUAによる過剰な内旋運動は後嚢を開放することができるが、我々の症例では内旋は改善しなかった。つまり、内旋制限は烏口突起基部から上内側嚢までのCHLの肥厚で説明することができると考えられる。 この所見は、五十肩の患者において、HBB、水平屈曲、屈曲・外転での内旋の制限など他の内旋の制限はあっても、中立位での内旋の制限がない理由を説明することができる。 CHLの肥厚が肩の内旋制限につながるという病態を完全に理解するためには、今後、解剖学的研究、バイオメカニクス研究、臨床研究などのさらなる研究が必要である。

Competing Interests

著者は、この論文の発表に関して、利害関係がないことを宣言する。 固着したCHLと上内側被膜を剥がす手技が紹介されています。

1. Supplement Material