Abstract

急性冠症候群でないST上昇を認めることは、急性心膜炎や冠血管攣縮など複数の条件で見られるが、重症高カルシウム血症で見られることは稀である。 著者らは，ステージ4の肺扁平上皮癌の既往がある81歳女性で，最初の化学療法サイクルから2週間後に深い疲労感，脱力感，食欲不振，眠気を訴えて救急外来を受診した症例を紹介する。 さらに、息切れの悪化に伴う右胸部痛と右腕のしびれを訴えた。 病院到着時の心電図では、びまん性のST上昇（V3-V6, I, II, III, aVFリード）が認められた。 基礎検査では、カルシウム値20.4mg/dl、副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP）135pg/mlの上昇を認めた。 トロポニンIは正常範囲内であった。 入院中の連続したEKSでは、カルシウム値の正常化に伴いST上昇が消失した。 この症例は、急性冠症候群が認められない場合のST上昇とQT短縮の鑑別診断として、高カルシウム血症の重要性を強調している。 これらの心電図変化を認識することは、早期診断、認識、適切な治療にとって重要である。 はじめに

急性冠症候群がない場合のST上昇には、急性心膜炎、冠血管攣縮、早期再分極、頭蓋内圧の上昇など複数の病態で見られることがある． まれに、ST上昇を認めるのは、重度の高カルシウム血症の場合である。 これまでの研究は、ほとんどが症例報告やケースシリーズに限られており、このような関連性は証明されていない。 我々は、転移性扁平上皮癌による重篤な高カルシウム血症の設定において急性冠症候群を模倣したびまん性ST上昇の症例をここに報告する。 連続した心電図検査により、血清カルシウム値の正常化と同時にST変化の消失が確認された。 この症例は、ST上昇の重要な原因として高カルシウム血症の認識の重要性を強調している。 症例報告

81歳女性が、深い疲労、衰弱、食欲不振、眠気を訴えて救急治療室を受診した。 彼女は最近，肺の扁平上皮癌（SCC）ステージIVと診断された（図1）。 高血圧、慢性閉塞性肺疾患、タバコの多量使用の既往があったが、心筋梗塞や心疾患の既往はなかった。 入院の2週間前に化学療法の1回目を受けた。 その後、疲労と脱力の症状が徐々に悪化した。 また、右腕のしびれ感とともに、息切れを伴う漠然とした右胸部痛を訴えた。 ER到着時、彼女は無気力で、血圧（BP）92/55mmHg、心拍数（HR）101/min、呼吸数（RR）24/min（室温）であった。 身体所見では、脱水と栄養失調であった。 S1，S2は正常で，心雑音はなく，胸壁圧痛もない． 肺の検査では、右胸部の呼吸音が減少し、打診時に鈍い音がしたことが特徴的であった。 右側鎖骨上リンパ節の腫大を認めた。 初診時の検査では、血清カルシウムの上昇が著明であった。 未補正カルシウムは19.6mg/dl、血清アルブミンは3mg/dl、式（補正Ca = Ca+ + 0.8 ∗（4-アルブミン））でアルブミン補正カルシウムは20.4mg/dl（正常範囲8.4〜10.2mg/dL）、PTHrP（PTH関連ペプチド）の上昇は135pg/mlであった。 その他、血中尿素窒素（BUN）33mg/dl、クレアチニン1.33mg/dl、白血球（WBC）18.2、ヘモグロビン（Hb）12.4mg/dlの上昇など、注目すべき臨床結果が得られた。 トロポニンIは正常値（0.003ng/ml）であった。 心電図では、V3-V6、I、II、III、aVFリードにびまん性のST上昇を認めた（図2）。 QRS時間76ms，QT間隔314ms，補正QT間隔400msであった． 胸部X線では大きな右胸水が確認された． 胸部X線検査で大きな右胸水が確認され，生理食塩水，カルシトニン，パミドロネート，デカドロンの静脈内投与で治療された． 翌日までに補正カルシウム値は15.4mg/dlに低下し、心電図（図3）ではST上昇の軽減が部分的に認められた。 QT間隔も400msから418msに増加した。 心電図は治療3日目には正常化し（図4），カルシウム値は治療1週間後に11.2mg/dLとなり，頭打ちになった。2cmの胸部腫瘤を認め、肺門リンパ節の腫大によりリンパ節転移が疑われる。

入院後48時間の12誘導心電図でST上昇の解消を確認した。 ベンチレート124bpm、PR間隔152ms、QRS時間74ms、QT310ms、QTc445ms。 Ca=11.2mg/dl、アルブミン補正Ca=12.4mg/dl。 考察

高カルシウム血症は比較的頻度の高い病態である。 高カルシウム血症は、肺がん、乳がん、腎臓がんおよび多発性骨髄腫に関連する悪性腫瘍の設定において一般的に見られるものである。 一般に、高カルシウム血症は成人がん患者全体の10～20％にみられる。 後天性高カルシウム血症の他の病因には、副甲状腺機能亢進症、固定化、ビタミンD中毒、ミルクアルカリ症候群、サルコイドーシス、および他の肉芽腫性疾患が含まれる。 本症例は進行性扁平上皮肺癌であったが、骨溶解病変を認めず、腫瘍随伴性高カルシウム血症であることが示唆された。 高カルシウム血症は、心電図上の明確な変化を伴う。 ほとんどの変化は一過性であり、高カルシウム血症の是正とともに消失する。 古典的な心電図所見には、QT間隔の短さがあるが、これはQRS複合体の始まりからT波の起源（QoT）、頂点（QaT）または終点（QeT）までの距離を計算することによって測定できる（図5）。 QTcが400msを下回ると死亡リスクが増加するカットポイントである。 QoT または QaT の短さは、QTc 間隔全体よりも高カルシウム血症に特異的である 。 この患者の場合、QTc 間隔は短縮し、400ms と測定された。 QT間隔の短縮は高カルシウム血症でよくみられるが、後天的にQT間隔が短くなる原因としては、高カリウム血症やジギタリスなどの薬剤との関連も考えられるため、除外した

一般に、高カルシウム血症はイオン平衡に変化をもたらし、心筋の細胞膜電位を変化させて心筋収縮力を増大させる。 この患者で見られた顕著な心電図所見は、急性冠症候群を模倣したびまん性のST上昇の存在であった。 このような所見は過去にも報告されているが、その多くは症例報告である。本症例では、カルシウム値の測定と連続した間隔の心電図を繰り返すことにより、初診時からST変化が消失するまでの心電図所見の推移と相関を確認することができた。 この患者の心電図はびまん性の上昇を示す一方で、高カルシウム血症によく見られるノッチ型のT波を伴うQT間隔の短さも併せ持っていることがわかった。 心電図に相互の変化がないこと、トロポニンIが正常であること、典型的な狭心症状がないことを考慮して、それ以上の心臓評価は行わなかった。 本症例では心エコー検査は行わなかったが，特定の症例では診断の特異性を向上させるために有用である． 心エコー検査で異なる所見があれば、異なる病態を示唆することになる。 例えば、局所的な壁運動異常は心筋虚血を、右室（RV）の歪みは肺塞栓症を、上行大動脈の解離片の存在は大動脈解離を示唆するものである。

高カルシウム患者の心電図では、PRおよびQRS間隔の延長、QRS複合体の振幅増大、Osborn（J）波、J点上昇（早期再分極およびBrugada型心電図を含む）、二相性の逆またはノッチT波、およびU波の突出も確認される。 Littmanらによる大規模なケースシリーズでは、急性冠症候群を模倣した心電図上のST上昇を伴う重症高カルシウム血症の計16例が報告されている。 この集団における高カルシウム血症の最も一般的な病因は、悪性腫瘍であり、次いで副甲状腺機能亢進症であった。 患者の大部分は男性で（75％）、平均血清カルシウム値は14.3 ± 2.9 mg/dLであり、STセグメントの上昇は前胸部リードに最もよく見られ、特徴的な「すくった」外観を示し、明確なT波は続かない。 さらに、高カルシウム血症を伴う心電図変化の連続追跡調査は、高カルシウム血症の消失とともに修正された。

高カルシウム血症による心電図変化のメカニズムについて、風間らは事前に動物モデルを用いてカルシウム上昇時の活動電位の変化を調べている。 高濃度カルシウム溶液を心臓表面に添加し、心筋細胞の活動電位と心電図のデュアル記録を行った。 心筋組織を高濃度カルシウム溶液に晒してから2分後の活動電位記録では、第2相の傾きが急になり、持続時間が短くなり、第3相の持続時間は変わらなくなった。 この変化には、心電図における広がったQRS複合体の末端でのこぶ（Osborn波またはJ波）が伴っていた。 30分後、第3相の傾斜が急になり、持続時間が短くなったが、これは心電図にオズボーン波がなく、QT間隔が著しく短くなったことと相関している

高カルシウム血症によるST上昇のメカニズムは十分に理解されていない。 高カルシウム血症によるQT間隔の短縮は、ST間隔を犠牲にして、T波がQRS複合体の末端に引き寄せられ、ST上昇を出現させるという仮説が立てられている。 この仮説は、QRS複合体に続くT波と関連する追加的な偏向がないセグメントのすくい上げられた外観によって、さらに支持される。 他の可能性としては、ST上昇を模倣した二相性または平坦化したT波の発生がある。 さらに、カリウムチャネルとカルシウムチャネルのイオン流の均衡が変化することによっても、このような ST セグメン トの変化が生じる可能性がある。 ACS を伴わない ST 上昇の評価で考慮すべき他の鑑別項目には、早期再分極、心膜炎、肥大型心筋症、頭蓋内圧上昇、Brugada 症候群などがある（表 1）。

一般に早期再分極を含むJ点上昇やBrugada型心電図は心室性頻脈性不整脈のリスクが高いが、高カルシウム血症ではそのようなリスクは一般的ではない。 園田らによって行われた研究では、高カルシウム血症の患者89人が分析された。 Jポイントの上昇は全体の30％に認められたが、研究期間中に致命的な不整脈は観察されなかった。 逆に、高カルシウム血症とBrugada型パターンで心室細動を起こしたという症例報告も少ない。 高カルシウム血症による心室性不整脈はまれな現象であり、特に副甲状腺機能亢進症との関連でより一般的となる。 パラトルモンは心筋細胞に対して独立した正の強心作用と強直作用を持ち、高カルシウム血症の存在下では、心室伝導速度の低下と不応期の短縮をもたらし、リエントリーの可能性と心室細動の発症をより高くする。 急性症状のある患者および中等度から重度の高カルシウム血症（カルシウム>12mg/dl）の患者に対しては、迅速な管理および入院が必要である。 治療の目的は、静脈内輸液により腎臓からのカルシウム排泄を促進し、さらなる骨吸収を防ぐことである。 ループ利尿薬は、腎不全または心不全が存在しない限り推奨されない。この場合、低血圧およびさらなる腎障害を避けるため、ループ利尿薬の投与に先立ち、体積膨張を行うべきである。 カルシトニンは、生理食塩水による利尿に抵抗性の高カルシウム血症に有用である。 これは、おそらく破骨細胞上のカルシトニン受容体のダウンレギュレーションによるもので、約3日後に頻脈が起こるが、急性にカルシウム値を下げるために用いられる（4～6時間以内に効果的）。 グルココルチコイドは、ビタミンD分泌腫瘍またはリンパ腫を介した高カルシウム血症の場合に使用される。 ビスフォスフォネートは第一選択薬であり、また長期治療の主役である（2～4日以内に効果が現れる）。 ビスフォスフォネート療法には十分な腎機能が必要であり、腎機能障害がある場合には、これらの薬剤の使用に注意が必要である。 ビスフォスフォネート系薬剤に抵抗性あるいは不耐性の患者には、破骨細胞を介した骨吸収を抑制するデノスマブの適応外使用が推奨されることがある。 血清カルシウム値が18mg/dL（4.5mmol/L）以上で、神経学的症状または腎機能の低下を伴う患者、特に乏尿の患者に対しては、カルシウム値を速やかに低下させるために血液透析が適切な選択となる。 結論

急性冠症候群の臨床的疑いがない場合は、心電図の解釈を臨床像全体の考察と慎重に統合する必要がある。 急性冠症候群がない場合のST上昇の鑑別診断では、高カルシウム血症を考慮する必要がある。 QT間隔の短縮は、この診断をさらに裏付けるものである。 高カルシウム血症に関連した電気生理学的変化を認識することは、早期の認識と適切な治療のために重要である＜7187＞＜7844＞利害関係＜6978＞＜3767＞著者は利害関係がないことを宣言する＜7187＞。