Abstract
Altitude do segmento ST na ausência de síndrome coronária aguda pode ser vista em múltiplas condições, incluindo pericardite aguda e vasoespasmo coronário, mas raramente é vista com hipercalcemia grave. Os autores apresentam um caso de uma mulher de 81 anos de idade com história de câncer de células escamosas do pulmão em estágio 4, que se apresentou no pronto-socorro com profundo cansaço, fraqueza, anorexia e sonolência duas semanas após seu primeiro ciclo de quimioterapia. Além disso, ela tinha queixas de dores no peito do lado direito, associadas à falta de ar, bem como dormência no braço direito. Um ECG obtido na chegada ao hospital mostrou elevação difusa do segmento ST (eletrodos V3-V6, I, II, III, e aVF). O trabalho laboratorial básico encontrou um nível de cálcio de 20,4 mg/dl com elevada proteína relacionada com a hormona paratiróide (PTHrP) de 135 pg/ml. A troponina I permaneceu dentro dos limites normais. A EKS seriada obtida durante a internação do paciente demonstrou resolução da elevação do ST conforme o nível de cálcio normalizado. Este caso enfatiza a importância da hipercalcemia como diagnóstico diferencial para a elevação do segmento ST e encurtamento do QT quando a síndrome coronariana aguda não está presente. A consciência dessas alterações do ECG é fundamental para o diagnóstico precoce, reconhecimento e tratamento adequado.
1. Introdução
Alteração do segmento ST na ausência da síndrome coronariana aguda pode ser vista em múltiplas condições, incluindo pericardite aguda, vasoespasmo coronário, repolarização precoce, e aumento da pressão intracraniana. Em raros casos, a elevação do segmento ST tem sido reconhecida no cenário de hipercalcemia grave. Estudos anteriores, em sua maioria limitados a relatos de casos e séries de casos, têm demonstrado tal associação. Relatamos aqui um caso de elevação difusa do segmento ST imitando a síndrome coronariana aguda no quadro de hipercalcemia grave causada por carcinoma espinocelular metastático. Os eletrocardiogramas seriados demonstraram resolução das alterações do ST concomitantes com a normalização do nível sérico de cálcio. Este caso enfatiza a importância do reconhecimento da hipercalcemia como importante causa de elevação do segmento ST.
2. Relato de Caso
Uma mulher de 81 anos de idade apresentou no pronto-socorro (ER) queixas de fadiga profunda, fraqueza, anorexia e sonolência. Ela foi recentemente diagnosticada com câncer de células escamosas (CEC) estágio IV do pulmão (Figura 1). Ela também tinha histórico de hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e uso pesado de tabaco; entretanto, ela não tinha histórico prévio de infarto do miocárdio ou doença cardíaca. Duas semanas antes da admissão, ela tinha recebido sua primeira sessão de quimioterapia. Posteriormente, seus sintomas de fadiga e fraqueza pioraram progressivamente. Ela também relatou uma vaga dor no peito do lado direito associada a falta de ar e sensação de formigamento ao longo do braço direito. Ao chegar às urgências, ela estava letárgica e tinha pressão arterial (PA) 92/55 mmHg, frequência cardíaca (FC) 101/min e frequência respiratória (RR) 24/min no ar ambiente. Ao exame físico, ela estava desidratada e desnutrida. Tinha S1 e S2 normais, sem sopros e sem sensibilidade da parede torácica no exame cardíaco. O exame pulmonar foi significativo para diminuição dos sons respiratórios no lado direito do tórax, com entorpecimento na percussão. Havia também um linfonodo supraclavicular aumentado do lado direito. Os estudos laboratoriais iniciais foram significativos para a elevação do cálcio sérico. O cálcio não corrigido foi 19,6 mg/dl, a albumina sérica foi 3 mg/dl, o cálcio corrigido para albumina foi 20,4 mg/dl (faixa normal 8,4-10,2 mg/dL) usando a fórmula (Ca corrigida = Ca+ + 0,8 ∗ (4-albumina)), e o elevado PTHrP (peptídeo relacionado ao PTH) foi 135 pg/ml. Outros resultados laboratoriais notáveis incluem nitrogênio uréico elevado (BUN) 33 mg/dl, creatinina 1,33 mg/dl, leucócitos elevados (WBC) 18,2 e hemoglobina (Hb) 12,4 mg/dl. O nível de troponina I estava normal (0,003 ng/ml). O eletrocardiograma revelou elevação difusa do segmento ST nos eletrodos V3-V6, I, II, III e aVF (Figura 2). A duração do QRS foi de 76 ms, o intervalo QT foi de 314 ms e o intervalo QT corrigido foi de 400 ms. A radiografia do tórax demonstrou uma grande efusão pleural direita. Ela foi tratada com solução salina intravenosa normal, calcitonina, pamidronato e decadron. No dia seguinte, o nível de cálcio corrigido tinha diminuído para 15,4 mg/dl, e um ECG repetido (Figura 3) mostrou resolução parcial da menor elevação do segmento ST. O intervalo QT também aumentou de 400 para 418 ms. O ECG normalizou no terceiro dia de tratamento (Figura 4), enquanto o nível de cálcio atingiu seu nadir a 11,2 mg/dL após uma semana de tratamento.
3. Discussão
Hipercalcemia é uma condição médica relativamente frequente. É comumente vista no cenário de malignidade, onde está associada ao câncer de pulmão, mama e rins e no mieloma múltiplo. Em geral, a hipercalcemia é observada em até 10-20% de todos os adultos com câncer. Outras etiologias para hipercalcemia adquirida incluem hiperparatiroidismo, imobilização, intoxicação por vitamina D, síndrome do leite-alcalino, sarcoidose e outros distúrbios granulomatosos. Nosso paciente apresentava câncer pulmonar escamoso metastático avançado na ausência de lesões ósseas líticas sugerindo uma etiologia paraneoplásica para a hipercalcemia. Outros fatores que contribuíram para isso foram desidratação e imobilização.
Hipercalcemia está associada a alterações distintas no eletrocardiograma. A maioria das mudanças são transitórias e resolvidas com a correção da hipercalcemia. Os resultados clássicos do ECG incluem um intervalo QT curto que pode ser medido calculando a distância entre o início do complexo QRS até a origem (QoT), o ápice (QaT), ou o fim (QeT) da onda T (Figura 5). Os pontos de corte para o QTc abaixo dos quais o risco de mortalidade aumenta é de 400 ms . O QoT ou QaT curto é mais específico para hipercalcemia do que os intervalos QTc gerais . Em nosso paciente, o intervalo QTc foi encurtado e mediu 400 ms. Enquanto o intervalo QTc curto é comumente visto na hipercalcemia, outras causas de intervalo QT curto adquirido incluem hipercalcemia ou em associação com medicamentos como digitalis que foram excluídos.
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Em geral, a hipercalcemia causa alteração no equilíbrio iônico que altera os potenciais da membrana celular miocárdica resultando em aumento da contratilidade miocárdica. O achado marcante do eletrocardiograma observado em nosso paciente foi a presença de elevação difusa do segmento ST, imitando a síndrome coronariana aguda. Enquanto tal achado foi relatado anteriormente na literatura, principalmente nos relatos de casos, neste caso, fomos capazes de tendenciar e correlacionar os achados do eletrocardiograma desde o diagnóstico inicial até a resolução das alterações do ST, medindo os níveis de cálcio e repetindo os eletrocardiogramas em intervalos seriais. Enquanto o eletrocardiograma deste paciente demonstrou elevações difusas, também demonstrou intervalo QT concomitante curto com um traço de onda T em forma de entalhe mais comumente associado à hipercalcemia. Diante da ausência de alterações recíprocas no eletrocardiograma, troponina I normal e ausência de sintomas anginosos típicos, não foi realizada mais nenhuma avaliação cardíaca. Embora o ecocardiograma não tenha sido realizado em nossos pacientes, pode ser útil para melhorar a especificidade diagnóstica em casos selecionados. Diferentes achados ecocardiográficos sugerem diferentes entidades da doença. Por exemplo, a presença de anormalidade regional do movimento da parede sugere isquemia miocárdica, a presença de tensão do ventrículo direito (VD) sugere embolia pulmonar subjacente e a presença de retalho de dissecção na aorta ascendente pode ser vista na dissecção da aorta.
EKG de um paciente hipercalcêmico também pode demonstrar prolongamento dos intervalos PR e QRS, aumento da amplitude do complexo QRS, ondas Osborn (J), elevação do ponto J (incluindo repolarização precoce e ECG tipo Brugada-), ondas T bifásicas invertidas ou entalhadas, e ondas U proeminentes . Em uma grande série de casos realizada por Littman et al., um total de 16 casos de hipercalcemia grave com elevação concomitante do segmento ST no eletrocardiograma imitando a síndrome coronariana aguda foram descritos. A etiologia mais comum para hipercalcemia nesta população foi malignidade, seguida de hiperparatireoidismo. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (75%), o nível sérico médio de cálcio foi de 14,3 ± 2,9 mg/dL e as elevações do segmento ST foram mais comumente vistas em eletrodos torácicos anteriores e mostraram um aspecto “escavado” característico e não foram seguidas por uma onda T distinta. Nosso paciente apresentava um nível sérico de cálcio impressionantemente elevado na admissão muito superior ao nível médio de cálcio relatado por Littman et al. Além disso, o seguimento seriado das alterações do eletrocardiograma com hipercalcemia foi corrigido à medida que a hipercalcemia foi resolvida.
Investigação prévia do mecanismo das alterações do eletrocardiograma induzidas pela hipercalcemia por Kazama et al. usaram um modelo animal para estudar a mudança no potencial de ação no estabelecimento do cálcio elevado. Uma solução de cálcio altamente concentrada foi adicionada à superfície do coração, e um registro duplo do potencial de ação das células miocárdicas e do eletrocardiograma foi realizado. Dois minutos após a exposição do tecido cardíaco à solução de cálcio altamente concentrada, o registro do potencial de ação mostrou que a inclinação da fase 2 se tornou mais acentuada e a duração ficou mais curta com a duração inalterada da fase 3. Esta alteração foi acompanhada por uma corcunda no final do complexo QRS alargado no ECG (Osborn ou onda J). Trinta minutos depois, a inclinação da fase 3 tornou-se mais íngreme e a duração mais curta, o que correlacionou com a ausência de ondas Osborn no ECG e encurtou acentuadamente os intervalos QT .
O mecanismo de elevação do segmento ST induzido pela hipercalcemia não é totalmente compreendido. É hipotético que o encurtamento do intervalo QT induzido pela hipercalcemia pode vir em detrimento do segmento ST, fazendo com que as ondas T sejam puxadas para o fim do complexo QRS causando o aparecimento da elevação do segmento ST. Esta hipótese é ainda apoiada pelo aparecimento do segmento com a ausência de deflexões adicionais que se correlacionariam com a onda T seguindo os complexos QRS. Outras possibilidades incluem o desenvolvimento de uma onda T bifásica ou achatada que imita uma elevação do segmento ST. Além disso, o equilíbrio alterado do fluxo iônico através dos canais de potássio e cálcio também pode levar a tais mudanças no segmento ST. Outros diferenciais a serem considerados para avaliação da elevação do segmento ST na ausência de SCA incluem repolarização precoce, pericardite, cardiomiopatia hipertrófica, aumento da pressão intracraniana e síndrome de Brugada (Tabela 1).
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Em geral, enquanto a elevação do ponto J, incluindo a repolarização precoce e o eletrocardiograma tipo Brugada- estão associados com maior risco de taquiarritmias ventriculares, tal risco não é comum no cenário de hipercalcemia. Em um estudo conduzido por Sonoda et al., 89 pacientes com hipercalcemia foram analisados. O ponto J elevado foi observado em 30% do total; entretanto, nenhuma arritmia fatal foi observada durante o período do estudo. Por outro lado, em poucos relatos de casos, a hipercalcemia e um padrão tipo Brugada- resultaram em fibrilação ventricular. A hipercalcemia induzida pela arritmia ventricular é um fenômeno raro e é particularmente mais comum em associação com o hiperparatireoidismo. A paratormona tem um efeito inotrópico e cronotrópico positivo independente nos miócitos cardíacos que, na presença de hipercalcemia, resulta em diminuição da velocidade de condução ventricular e encurtamento do período refratário causando maior chance de reentrada e desenvolvimento de fibrilação ventricular .
O manejo da hipercalcemia depende da gravidade e presença de sintomas. Para pacientes agudamente sintomáticos e aqueles com hipercalcemia moderada a grave (cálcio >12 mg/dl), é necessário um tratamento imediato e admissão hospitalar. O objetivo do tratamento é promover a excreção de cálcio renal com fluidos intravenosos (IV) e prevenir reabsorção óssea adicional. Os diuréticos de laço não são recomendados a menos que haja insuficiência renal ou cardíaca, caso em que a expansão do volume deve preceder a administração de diuréticos de laço para evitar hipotensão e mais lesões renais. A calcitonina é útil na hipercalcemia refratária à diurese salina. É utilizada para baixar agudamente os níveis de cálcio (eficaz dentro de 4-6 horas) com taquifilaxia que ocorre após aproximadamente 3 dias, provavelmente devido à desregulação dos receptores de calcitonina nos osteoclastos. Os glicocorticóides são utilizados no quadro de hipercalcemia mediada por tumores secretores de vitamina D ou linfomas. Os bisfosfonatos são a terapia de primeira linha e também a base para a terapia a longo prazo (eficaz dentro de 2 a 4 dias). A terapia com bisfosfonatos requer uma função renal adequada, e deve-se ter cuidado com estes agentes no estabelecimento de disfunções renais. Em pacientes resistentes ou intolerantes à terapia com bisfosfonatos, pode ser recomendado o uso de denosumab fora do rótulo, o que também reduz a reabsorção óssea mediada por osteoclasto. Para pacientes que apresentam níveis séricos de cálcio superiores a 18 mg/dL (4,5 mmol/L), com sintomas neurológicos ou função renal comprometida, especialmente pacientes oligúricos, a hemodiálise é uma escolha apropriada para reduzir rapidamente os níveis de cálcio .
4. Conclusão
Na ausência de suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, a interpretação do eletrocardiograma deve ser cuidadosamente integrada com a consideração do quadro clínico geral. A hipercalcemia precisa ser considerada no diagnóstico diferencial da elevação do segmento ST na ausência de síndrome coronariana aguda. A presença de intervalo QT curto apóia ainda mais esse diagnóstico. A consciência das alterações eletrofisiológicas relacionadas à hipercalcemia é importante para o reconhecimento precoce e tratamento adequado.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.