Introduzione

È noto fin dai tempi antichi che il mercurio metallico si combina con altri metalli per formare amalgame solide. I cinesi, durante la dinastia Tang nel 7° secolo d.C., potrebbero essere stati i primi a utilizzare composizioni di amalgama per il restauro della struttura e della funzione dei denti cariati. L’uso moderno dei restauri in amalgama in odontoiatria risale al 1818 circa, quando furono reinventati da Louis Regnart, un medico di Parigi. Prima dell’amalgama, le otturazioni dei denti erano fatte con vari materiali, tra cui lamine d’oro e miscele di metallo fuso. Il primo era costoso e il secondo doloroso. L’uso dell’amalgama in odontoiatria è stato controverso fin dagli anni 1830 circa, in parte perché minacciava l’uso redditizio dell’oro come materiale da otturazione, ma anche a causa delle preoccupazioni per la salute del mercurio. L’amalgama dentale fu introdotta negli Stati Uniti nel 1833 dai fratelli Crawcour, che la chiamarono “Royal Mineral Succedaneum” (che significa “sostituto dell’oro”). I fratelli fecero un sacco di soldi in poco tempo facendo appello ai pazienti più ricchi, ma i loro metodi dubbi portarono ad un aumento del livello di opposizione all’amalgama.

La controversia è rinata negli ultimi 40 anni circa, da quando le tecniche di chimica analitica sono diventate abbastanza sensibili da mostrare il continuo rilascio di mercurio dalle amalgame dentali. Parte di questo mercurio viene assorbito nel corpo e gli studi hanno ripetutamente confermato che le amalgame costituiscono la principale fonte di esposizione al mercurio inorganico nelle popolazioni non professionalmente esposte.

Gruppi di esperti istituiti da varie agenzie internazionali e di regolamentazione hanno considerato le prove per stabilire se i restauri in amalgama possono causare danni alla salute. Questi gruppi hanno di solito concluso che non c’erano prove di effetti dannosi e, quindi, nessuna base per raccomandare di non continuare ad usare l’amalgama. Tuttavia, nel 2006, il Dental Products Panel, un comitato consultivo della FDA, ha concluso che le prove disponibili sugli amalgami dentali “non supportano né confutano gli effetti negativi sulla salute”. In risposta, nel luglio 2009, la FDA ha classificato l’amalgama dentale come dispositivo medico di classe II (rischio moderato) e ha imposto diversi requisiti di etichettatura per i prodotti di amalgama. Allo stesso tempo, l’agenzia ha concluso che “l’esposizione ai vapori di mercurio dell’amalgama dentale non mette gli individui dai sei anni in su a rischio di effetti negativi sulla salute associati al mercurio”. Questa rimane la posizione dell’agenzia.

Le otturazioni in amalgama contengono attualmente circa il 50% di mercurio, mentre il resto è principalmente argento, con piccole quantità di rame, stagno o zinco. Sebbene siano sempre più disponibili materiali alternativi per le otturazioni, l’amalgama rimane popolare per la sua relativa economicità, durata, facilità d’uso e perché è meno influenzata dall’umidità rispetto ad altri materiali.

Nel 2013, la Convenzione di Minamata sul mercurio, volta a ridurre le esposizioni e le emissioni di mercurio e dei suoi composti, è stata firmata dai rappresentanti della maggior parte dei paesi del mondo. Contiene disposizioni speciali per gli amalgami dentali, che consistono in nove misure che i paesi prendono, a seconda delle loro circostanze. Queste includono obiettivi nazionali per la prevenzione della carie dentale e la promozione dell’uso di alternative economiche e clinicamente efficaci per il restauro dei denti. Ogni ratificatore della convenzione è tenuto ad attuare almeno due delle misure.

Anche se c’è un consenso generale sul fatto che l’uso degli amalgami dentali sta diminuendo in tutto il mondo, essi rimangono il materiale di riempimento più frequentemente usato nei denti posteriori, in particolare nei paesi a basso e medio reddito. Prima dell’avvento della Convenzione di Minamata, alcuni paesi, soprattutto scandinavi, hanno vietato l’uso delle otturazioni in amalgama, in particolare a causa delle preoccupazioni per il potenziale inquinamento ambientale da mercurio. È stato stimato che, annualmente, circa 7000 kg di mercurio legato all’amalgama sono stati rilasciati dai crematori di tutto il mondo, costituendo circa lo 0,8% delle emissioni di mercurio antropogenico nell’ambiente.

Che ci sia esposizione al mercurio dalle otturazioni in amalgama non è più in discussione. La questione è se questa esposizione causa danni alla salute. Una risposta scientificamente fondata a questa domanda è importante. Se si verificano effetti sulla salute, allora molte centinaia di milioni di persone potrebbero essere colpite. Senza esagerare con l’analogia, l’esperienza con l’aggiunta di piombo alla benzina, a lungo ritenuta senza conseguenze tossicologiche, ci insegna l’importanza di esaminare attentamente le esposizioni di basso livello della popolazione ai metalli tossici. D’altra parte, se le otturazioni in amalgama sono sicure, allora restrizioni inutili sul loro uso potrebbero avere grandi conseguenze economiche e di salute pubblica. Se le otturazioni in amalgama fossero vietate, il trattamento odontoiatrico diventerebbe probabilmente proibitivo per alcune o molte persone.

Gli effetti del mercurio inorganico sul sistema nervoso e renale sono stabiliti da tempo. Tuttavia, il mercurio può anche influenzare il sistema immunitario, cardiovascolare, respiratorio, ematologico, gastrointestinale e riproduttivo. Il legame del mercurio ai gruppi sulfidrilici degli enzimi può essere il mediatore di molti di questi effetti. La maggior parte delle informazioni sugli effetti sulla salute dell’esposizione al mercurio inorganico provengono da studi su popolazioni esposte professionalmente. Queste informazioni sono rilevanti per la valutazione del potenziale delle otturazioni in amalgama di causare danni alla salute, ma poiché la popolazione di persone con restauri in amalgama contiene persone più giovani, più anziane e possibilmente più suscettibili rispetto alle popolazioni esposte per motivi professionali, e poiché l’esposizione ai restauri in amalgama può avvenire per un periodo di tempo molto più lungo, è importante che la sicurezza delle amalgame sia confermata con studi epidemiologici basati sulla popolazione.

Questo articolo considera l’evidenza della sicurezza delle otturazioni dentali in amalgama e si basa su studi di altri gruppi esposti al mercurio inorganico nella misura in cui essi possono contribuire utilmente alla discussione. Le esposizioni ai composti organici del mercurio (per esempio, dal pesce o dai conservanti dei vaccini) non sono considerate, poiché la natura della loro tossicità è abbastanza diversa da quella del mercurio inorganico.

I segni e i sintomi della tossicità da mercurio inorganico, a volte indicati come “mercurialismo”, sono ben stabiliti. A seconda dell’esposizione, questi includono l’eretismo (sintomi psicotici, compresa l’eccessiva timidezza, l’ansia, il desiderio di rimanere inosservati e discreti, una paura patologica del ridicolo con una perdita esplosiva di temperamento quando viene criticato), tremore intenzionale, stomatite, gengivite e salivazione eccessiva. Queste manifestazioni di tossicità del mercurio non sono discusse in questo articolo, poiché i livelli di esposizione al mercurio dai restauri in amalgama sono generalmente considerati insufficienti a causarli. L’enfasi qui è su (i) possibili effetti del mercurio per i quali c’è stata più incertezza, come le malattie cardiovascolari, le malattie neurodegenerative, gli effetti riproduttivi e gli effetti nei bambini; e (ii) gli effetti tossici del mercurio noti per verificarsi, ma per i quali si discute se siano causati dai livelli di esposizione al mercurio a cui i restauri in amalgama possono dare origine (ad esempio, gli effetti sui reni).