MH é uma hérnia diafragmática congênita. É rara e compreende apenas cerca de 2% de todas as hérnias diafragmáticas. Apresentamos um caso raro de um paciente jovem que apresentava hérnia diafragmática sintomática com um quadro clínico incomum de dor torácica que melhorou completamente após a reparação cirúrgica laparoscópica. A HM ocorre devido a um defeito diafragmático anteromedial. Quase sempre, ocorre no lado direito do esterno (91%), que é o mesmo lado do nosso paciente; ocorre no lado esquerdo em apenas 5% dos pacientes. Apenas 4% dos casos relatados são bilaterais. O defeito resulta de uma falha de fusão do diafragma com os arcos costais. Sanford et al. relataram que o comprimento médio do defeito diafragmático na maior dimensão é de 7,5 cm . Nosso paciente tinha um defeito de 7 cm na hemidiafragma direita na parte anterior. Os pacientes podem estar assintomáticos a maior parte do tempo. Apenas alguns casos raros de adultos sintomáticos foram descritos. Pacientes geralmente presentes na infância com sintomas respiratórios. Em adultos, a HM pode ser mal diagnosticada porque apresenta sinais e sintomas gastrointestinais e respiratórios não específicos. Os sintomas respiratórios são os mais comuns apresentando queixas, compreendendo cerca de 34% dos casos sintomáticos . Em alguns casos, os sintomas incluem tosse, dispnéia e dor torácica. A principal queixa de nosso paciente foi dor torácica sem sintomas respiratórios. Queixas respiratórias recentes em um indivíduo anteriormente assintomático podem ser uma indicação precoce da progressão da HM . A dor abdominal pode ser devida ao encarceramento ou estrangulamento das vísceras. Gravidez, trauma, obesidade, constipação crônica e tosse crônica são condições predisponentes comuns que contribuem para o desenvolvimento da HM. Exercício e outros tipos de esforço também podem resultar em sintomas . As mulheres tendem a se apresentar após os 50 anos de idade; os homens se apresentam mais cedo na vida com queixas relacionadas à hérnia. Li et al. relataram que os órgãos abdominais mais comuns encontrados na hérnia são o cólon e o omento e, menos frequentemente, o intestino delgado, o estômago e o fígado. Nosso paciente tinha cólon e omento transverso no saco hérnico. A presença de uma hérnia de saco está associada a melhores resultados, enquanto que a hérnia torácica do fígado está associada a piores resultados. Em pacientes pediátricos, condições comorbitárias, como anomalias cardíacas e grandes defeitos fetais, embora mais difíceis de controlar, tiveram pouco efeito sobre o desfecho da própria doença. Embora a HM possa ser suspeitada com base na radiografia de tórax para a realização de exercícios para sintomas respiratórios inexplicáveis, a TC do tórax e abdômen continua sendo a modalidade de escolha para confirmar o diagnóstico. A TC é a ferramenta de diagnóstico mais sensível, pois fornece detalhes anatômicos do conteúdo da hérnia e suas complicações. A complicação mais temida da HM é o estrangulamento. Em ocasiões muito raras, o vólvulo gástrico com diverticulose do intestino delgado pode ocorrer com a HM . Mesmo que o paciente esteja assintomático, a correção cirúrgica da HM é sempre indicada devido ao risco de estrangulamento do conteúdo da hérnia. A correção cirúrgica é o único tratamento estabelecido para a HM; entretanto, devido à raridade desta patologia, não existem atualmente na literatura diretrizes amplamente aceitas sobre uma técnica cirúrgica padronizada. A variedade de técnicas cirúrgicas atualmente disponíveis inclui abordagens abdominais abertas via laparotomia; abordagens torácicas abertas via esternotomia mediana ou toracotomia; e técnicas minimamente invasivas, incluindo laparoscopia e toracoscopia. Existem várias vantagens e desvantagens associadas a cada abordagem na reparação da HM. A abordagem transabdominal é preferida para casos complicados em que se suspeite de hérnias bilaterais ou com densas aderências intra-abdominais. Além disso, se o diagnóstico de HM for incerto, esta abordagem é benéfica porque proporciona a capacidade para uma inspecção completa da cavidade abdominal. A laparotomia é a abordagem mais comum para a correção da HM e é freqüentemente utilizada em casos emergentes, especialmente quando o paciente apresenta insuficiência respiratória ou obstrução intestinal. As desvantagens desta abordagem são a preocupação do paciente com o aumento do tempo de recuperação, a cosmese e as complicações da ferida, exigindo assim que esta técnica seja considerada apenas quando outras técnicas minimamente invasivas não estão disponíveis ou são inadequadas . Uma abordagem transtorácica é utilizada para grandes MH do lado direito. Ela permite uma dissecção mais fácil da hérnia sacar das estruturas pleural e mediastinal com boa visualização do campo operatório . Esta abordagem proporciona uma reparação eficaz do defeito da hérnia com uma recidiva mínima . Fatores limitantes incluem possível obstrução intestinal pós-operatória, o risco de faltar uma hérnia bilateral quando presente e acesso subótimo para a remoção da hérnia sacro. Esta abordagem inclui uma esternotomia mediana e uma toracotomia. A cirurgia minimamente invasiva na laparoscopia tem o menor tempo de recuperação, oferecendo retorno quase imediato às atividades normais e dieta em 3 dias na maioria dos casos e com uma taxa de complicação tão baixa quanto 5%, o que a torna a abordagem mais favorecida nos casos não complicados. No entanto, este método pode revelar-se sub-óptimo para casos complicados, pois a não redução do conteúdo pode necessitar de cirurgia aberta. A taxa de recidiva pós-cirúrgica de HM é muito baixa, e os resultados são excelentes.

O uso de malha para correção de HM é controverso, e não é indicado para todos os pacientes. De acordo com uma série de 36 pacientes submetidos a laparotomia ou toracotomia, os cirurgiões foram capazes de realizar a correção com sucesso em todos os seus casos de HM sem o uso de malha e sem recidiva. A reparação em malha deve ser considerada quando houver perda considerável de tecido ou notável afinamento do diafragma ou quando a reparação primária do tecido não for possível. O defeito do nosso paciente foi reparado usando malha para reforçar a reparação primária e diminuir a recorrência (Fig. 7). Complicações que podem surgir da fixação da malha incluem aderências intratorácicas ao coração, pulmões ou diafragma, bem como uma possível ruptura do diafragma. Entretanto, os riscos de complicações pós-operatórias relacionadas ao reparo da malha foram reduzidos na era dos materiais compostos de malha coberta.