Abstract
L’invagination est la cause d’environ 1% de toutes les obstructions intestinales chez les adultes. Contrairement aux enfants, où l’invagination est le plus souvent de nature idiopathique, les cas chez les adultes ont généralement une étiologie identifiable, le plus souvent une malignité. Les symptômes sont généralement non spécifiques, mais une identification et une prise en charge rapides sont cruciales en raison des taux élevés de carcinome comme point de départ de l’intussusception. Nous présentons ici un cas rare d’adénocarcinome mucineux du côlon qui s’est présenté comme une invagination iléale. Les questions de diagnostic et de traitement sont également discutées.
1. Introduction
L’intussusception se produit lorsque le segment intestinal proximal (intussusceptum) s’invagine dans le segment intestinal distal (intussuscipiens). Cela peut provoquer une perte de l’apport sanguin dans la zone et une obstruction intestinale. Plus rarement, l’intussusceptum peut s’étrangler, se nécroser et se gangrener et entraîner une septicémie ou la mort. L’invagination est un phénomène rare chez les adultes, représentant moins de 5 % de tous les cas d’invagination. L’invagination est la cause d’environ 1 % de tous les cas d’obstruction intestinale chez l’adulte. Alors que l’invagination chez l’enfant est souvent de nature idiopathique, chez l’adulte, il y a plus souvent un point de départ et elle est causée par une affection sous-jacente. Des rapports ont identifié des tumeurs malignes comme la cause des invaginations dans 65% à 87% des cas chez l’adulte. Cliniquement, l’invagination chez l’adulte se manifeste souvent par des symptômes non spécifiques tels que des douleurs abdominales, des nausées, des diarrhées et des saignements rectaux. La triade classique de symptômes observée chez les enfants, à savoir une masse palpable en forme de saucisse, des selles en gelée de groseille et des douleurs abdominales aiguës, est moins fréquente chez les adultes. En raison de la fréquence élevée de l’intussusception secondaire à une tumeur maligne chez l’adulte, une résection chirurgicale est généralement indiquée. Nous présentons ici un cas rare de carcinome du côlon chez un jeune adulte se présentant comme une obstruction intestinale secondaire à une invagination iléale.
2. Rapport de cas
Un homme hispanique de 29 ans s’est présenté à la clinique de médecine avec des épisodes de douleur dans l’abdomen depuis 10 mois. Initialement, la douleur était dans l’abdomen supérieur et peu fréquente, mais elle a ensuite progressé vers l’abdomen inférieur et est devenue plus sévère, intolérable, fréquente et prolongée, durant environ 15 à 20 minutes par occurrence. Les symptômes associés étaient une altération des selles, une perte d’appétit et une perte de poids involontaire d’environ 5 livres en 5 mois. Il a signalé deux épisodes de saignement rectal avant de venir à la clinique. Il a nié tout vomissement ou fièvre. L’examen physique a révélé une sensibilité profonde au niveau de l’épigastre et du quadrant supérieur droit, sans rebond, ni garde, ni distension abdominale. Il n’y avait pas de masse palpable. Au toucher rectal, la voûte était vide et le test au gaïac était négatif. Le scanner de l’abdomen a montré une invagination de l’intestin grêle et un épaississement du côlon droit (figure 1). Quelques ganglions lymphatiques ont été vus dans la graisse adjacente au côlon droit et au mésentère. Il a été envoyé au service des urgences et a été admis en chirurgie pour une évaluation et une prise en charge supplémentaires.
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Le scanner a révélé une intussusception de l’intestin grêle (a) et un épaississement du côlon droit (b).
Par la suite, la coloscopie a révélé une masse fongique circonférentielle dans le côlon ascendant mesurant 4 cm de longueur (voir figure 2). Les biopsies de l’échantillon ont montré un adénocarcinome mucineux modéré à peu différencié. Le patient a subi une laparotomie exploratoire. Les résultats peropératoires ont révélé un dépôt métastatique diffus péritonéal et mésentérique, un large cancer du côlon droit extraluminal, et une invagination iléale au milieu de l’iléon avec un dépôt métastatique en pointe de plomb (voir Figure 3). Trente centimètres d’iléon ont été réséqués avec une anastomose iléo-côtière, et une hémicolectomie droite avec anastomose iléo-côtière a été réalisée. Le patient est sorti de l’hôpital après 6 jours. La pathologie chirurgicale a révélé un adénocarcinome mucineux modéré à peu différencié à cellules en anneau de signe dans le côlon ascendant proximal avec invasion séreuse et lymphovasculaire (voir Figure 3). Il y avait également un adénocarcinome mucineux métastatique comme point de départ d’une intussusception iléale et d’une métastase omentale. Un cancer de stade IV A (pT4b pN2 PM1) a été diagnostiqué sur la base de tous les résultats. Le patient a été suivi en clinique après cinq semaines et était asymptomatique avec une bonne guérison de la plaie.
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(b).
La coloscopie a révélé une masse fongique circonférentielle dans le côlon ascendant mesurant 4 cm de longueur.
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(c)
L’histopathologie de la biopsie du côlon au champ de haute puissance révèle des cellules malignes (a). L’histopathologie de la biopsie de l’iléon révèle une malignité métastatique (b). L’histologie brute révèle un dépôt iléal métastatique comme point de départ de l’intussusception (c).
3. Discussion
L’intussusception de l’adulte est une affection rare représentant la cause d’environ 0,003% (3 sur 100 000) des admissions hospitalières dans cette population . Le diagnostic de l’invagination de l’adulte est difficile à établir en raison de la diversité et de la non-spécificité des symptômes lors de la présentation. Alors que les douleurs abdominales aiguës sont courantes chez les enfants, les adultes atteints d’invagination rapportent généralement une histoire de douleurs abdominales intermittentes sur une longue période. Les vomissements, les nausées et l’hématochézie sont également des symptômes courants chez les adultes. Les saignements sont plus fréquents dans les intussusceptions coliques que dans les intussusceptions iléales. Contrairement aux populations pédiatriques, où une masse palpable en forme de saucisse peut souvent être ressentie à l’examen physique, les masses abdominales ne sont palpables que dans 10 % des cas chez les adultes . Comme chez notre patient, l’invagination entérique se manifeste souvent par des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. L’invagination colique peut se présenter sous forme de constipation, de saignement gastro-intestinal inférieur et de perte de poids.
Alors que l’invagination chez les patients pédiatriques est généralement de nature idiopathique, moins de 10 % des cas chez les adultes sont dus à une cause inconnue . Chez les adultes, des études ont montré que l’invagination est causée par des tumeurs malignes dans jusqu’à 87 % des cas, selon le site du point d’entrée, la plupart des autres cas étant causés par des tumeurs bénignes. Les taux les plus élevés de tumeurs malignes se trouvent dans le côlon, alors que les tumeurs malignes dans l’intussusception entérique sont moins fréquentes .
Un diagnostic préopératoire correct est posé dans moins de 50 % des cas d’intussusception chez l’adulte . La probabilité d’un diagnostic correct augmente avec l’utilisation de tests radiologiques, en particulier la tomodensitométrie. Les résultats classiques de la tomodensitométrie abdominale sont les signes de la cible ou du beignet sur la coupe transversale et les signes du pseudo-rein sur les coupes coronales. Dans notre cas, comme dans les rapports précédents, nous avons pu diagnostiquer l’invagination iléale en préopératoire grâce à la tomodensitométrie. Les études barytées et l’échographie peuvent également aider au diagnostic. La coloscopie est utile lorsque les symptômes présentés indiquent une obstruction colique ou que la tomodensitométrie indique une pathologie colique .
Il existe une certaine controverse autour des méthodes les plus appropriées pour la gestion de l’intussusception chez l’adulte. Selon la localisation, l’étiologie, la suspicion de malignité et l’état clinique du patient, plusieurs méthodes pourraient être utilisées. Cependant, chez les adultes, la résection chirurgicale de la lésion est le plus souvent indiquée, en particulier dans le cas d’une invagination colique, étant donné la forte probabilité de malignité. Dans certains cas, une réduction de la lésion avant la résection peut être effectuée. Dans le cas d’une invagination entérique, une réduction chirurgicale peut être tentée si l’intestin n’est pas ischémique ou friable et si aucune lésion maligne n’est suspectée. En général, le pronostic des patients adultes présentant une invagination due à des causes non malignes est bon. Malheureusement, comme un grand nombre de patients développent des invaginations secondaires à des lésions malignes, le taux de survie global dans cette population est affecté de manière négative. La mortalité due à l’invagination dans les cas adultes où le point de départ est une lésion bénigne est inférieure à 10 %, alors que la mortalité dans les cas où la malignité est le facteur causal est supérieure à 50 % . Chez notre patient, même après une résection chirurgicale extensive avec hémicolectomie droite et résection de l’invagination iléale, le pronostic reste mauvais en raison de la maladie avancée, de la faible différenciation et de l’histologie à cellules en anneau de signet.
En conclusion, l’invagination de l’adulte est une entité rare et difficile pour les cliniciens en raison des symptômes non spécifiques qui accompagnent le diagnostic. Le scanner de l’abdomen est l’outil le plus utile et le moins invasif pour le diagnostic. La résection chirurgicale sans réduction est le traitement préféré chez les adultes car il existe un risque élevé de malignité sous-jacente.