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La dysphagie, ou difficulté à avaler, peut être causée par un certain nombre de conditions, notamment un accident vasculaire cérébral, les cancers de l’oropharynx et de l’œsophage et les traitements anticancéreux, un certain nombre de maladies neurologiques et le reflux gastro-œsophagien1. Les interventions qui entraînent une intubation de longue durée et/ou compliquée peuvent également entraîner une dysphagie, deux tiers des patients intubés pendant plus de 48 heures après une intubation ou une intervention chirurgicale présentant des signes et/ou des symptômes de dysphagie.2,3 En raison d’un certain nombre de complications cliniques connexes potentiellement graves, notamment l’inanition, la déshydratation, l’obstruction des voies aériennes et l’aspiration, les patients atteints de dysphagie présentent un risque accru de pneumonie, de réintubation et de décès.4-6 Bien qu’il ait été démontré qu’une prise en charge efficace des troubles de la déglutition améliore la qualité de vie (QV), la dysphagie a un impact négatif important sur les patients et les soignants.7,8

On estime que 8% de la population mondiale, soit près de 600 millions de personnes, sont touchées par la dysphagie.9 En raison de la présence de comorbidités, les personnes âgées présentent un risque supplémentaire,10 avec une prévalence de la dysphagie rapportée à 17 %,11 et une dysphagie associée à des difficultés d’alimentation rapportée chez jusqu’à 60 % des résidents de maisons de retraite.11 Avec le vieillissement de la population, ainsi que la prévalence croissante de l’obésité et du reflux gastro-œsophagien,10 le nombre de personnes souffrant de dysphagie devrait augmenter. Les tentatives d’identification de la cause de la dysphagie, ainsi que la proposition et la mise en œuvre de stratégies efficaces pour minimiser les effets de la dysphagie, représentent des objectifs cliniques importants.

L’étude de déglutition barytée modifiée (MBSS), une étude de mouvement fluoroscopique en temps réel, est la norme de référence pour évaluer la physiologie de la déglutition impliquant l’oropharynx et l’œsophage. Nous discutons ici des considérations techniques de la MBSS telle qu’elle est réalisée chez les adultes à l’hôpital Johns Hopkins, en mettant l’accent sur l’importance de la standardisation du contraste et de la collaboration entre les radiologues et les orthophonistes (SLP).

Contexte

Le MBSS, également connu sous le nom d’étude de la déglutition par vidéofluoroscopie (VFSS), est réalisé de manière optimale par un orthophoniste en collaboration avec un radiologue, assisté d’un technologue en radiologie, afin d’évaluer l’anatomie et la physiologie de la déglutition simultanément en temps réel. Les objectifs du MBSS sont d’évaluer à la fois la fonction de déglutition et la sécurité (par exemple, aspiration, étouffement). Outre l’identification de la présence de troubles de la physiologie de la déglutition, une partie essentielle de l’examen consiste à évaluer les stratégies compensatoires que le patient peut utiliser pour améliorer l’efficacité de la déglutition et/ou réduire les risques. Le rapport généré par la combinaison des résultats de la déglutition du patient – avec et sans compensations – permettra de formuler des recommandations sur les consistances alimentaires les moins restrictives mais sûres qui permettront au patient de rester correctement hydraté et nourri.12 Selon la cause de la dysphagie, l’équipe soignante du patient peut inclure un certain nombre d’autres cliniciens, notamment en gastroentérologie, en chirurgie thoracique, en neurologie, en oto-rhino-laryngologie (chirurgie de la tête et du cou) et en médecine physique. La collaboration en tant qu’équipe multidisciplinaire est essentielle dans le rôle clinique du MBSS.

Le MBSS a été présenté pour la première fois aux orthophonistes dans les années 1980 par Jerilyn Ann Logemann, PhD, orthophoniste à l’Université Northwestern.13 Le Dr Logemann était l’un des membres fondateurs originaux de la Dysphagia Research Society et rédacteur en chef adjoint de la revue Dysphagia depuis sa création en 1985. Plusieurs radiologues, dont Martin Donner, MD, Bronwyn Jones, MD, et Bob Gayler, MD, ont également joué un rôle important dans l’étude de la dysphagie, en contribuant à la littérature, en éditant des revues et en favorisant la croissance de sociétés médicales, dont la Dysphagia Research Society, qui cherchent à mieux comprendre et gérer la dysphagie13,14. Le travail de ces personnes a été réalisé à l’hôpital Johns Hopkins, où elles ont travaillé pendant des décennies pour développer et affiner le MBSS du point de vue du radiologue et de l’orthophoniste.

Le protocole MBSS de Johns Hopkins : Considérations techniques et relatives aux patients

Les patients chez qui l’on soupçonne une dysphagie font d’abord l’objet d’une évaluation clinique – pour les patients hospitalisés, au chevet du patient par un orthophoniste, ou pour les patients externes, par un orthophoniste ou un autre clinicien spécialisé dans un cadre ambulatoire. Si cela s’avère approprié après l’évaluation clinique, le patient est orienté vers un MBSS. Les exceptions où les patients sont automatiquement envoyés pour un MBSS incluent les nouvelles trachéotomies et ceux pour lesquels il est nécessaire d’exclure une fuite oesophagienne. Le MBSS n’est pas approprié dans les cas où le patient ne peut pas être coopératif, ou s’il a une allergie à un ou plusieurs des additifs des agents de contraste à base de sulfate de baryum (très rare).1

Au début du MBSS, le patient est généralement debout ou assis dans une chaise spéciale, et placé dans l’espace entre la table fluoroscopique et l’intensificateur d’image. Les variations de l’équipement radiologique (par exemple, l’arceau par rapport à l’unité fluoroscopique standard) ou les limitations de la mobilité du patient (par exemple, sa capacité à s’asseoir ou à se lever) peuvent nécessiter des modifications du positionnement du patient. En termes de résolution temporelle, 30 images par seconde, qui est le taux d’images fluoroscopiques continues standard, sont nécessaires pendant l’étude de la déglutition pour permettre l’arrêt sur image et la visualisation vidéo au ralenti, essentiels pour comprendre la physiologie de la déglutition15. La vue latérale standard va des lèvres à la colonne cervicale et du nasopharynx au sphincter œsophagien supérieur (en prenant soin de minimiser l’exposition des yeux).16 L’utilisation d’un blindage en plomb typique pour les cliniciens et les patients s’est avérée adéquate pour la protection pendant le MBSS.17,18

Avant l’examen MBSS, les images de repérage préliminaires sont examinées pour détecter toute découverte pouvant avoir un impact sur la physiologie de la déglutition (par exemple, gonflement, arthrite, air anormal), et une discussion préalable à l’examen a lieu entre le radiologue et l’orthophoniste. Ensuite, pour la plupart des patients, des vues latérales et antérieures-postérieures (AP) seront obtenues pendant la déglutition (Figures 1-3). L’orthophoniste et le radiologue suivent ensuite le protocole standardisé défini par le profil modifié de l’altération de la déglutition barytée (MBSImP).16 Le protocole MBSImP nécessite l’utilisation de sulfate de baryum Varibar® (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 la seule préparation standardisée de sulfate de baryum spécifiquement destinée à être utilisée pendant le MBSS. À cette fin, on présente aux patients une série de produits contenant du sulfate de baryum, de consistance mince à épaisse, et de volume plus faible à plus élevé ; plus précisément, 5 ml de liquide mince, puis 15 ml de liquide mince, puis une seule gorgée à partir d’une tasse ou d’une paille, puis des gorgées continues à partir d’une tasse ou d’une paille, en progressant de la même manière vers le nectar, le miel, le pudding, et enfin, un biscuit trempé dans le pudding12. Le plus souvent, on réalise une série complète, du biscuit mince au biscuit baryté, mais il existe des exceptions où le scénario clinique impose d’omettre des consistances ou de modifier l’ordre dans lequel elles sont administrées, à la discrétion de l’orthophoniste et du radiologue. Dans la vue latérale, il est relativement facile d’observer la plupart des composantes de la déglutition, à l’exception de la contraction du pharynx, de la latéralisation des résidus et de l’œsophage, qui sont mieux évalués dans la vue AP. Par conséquent, vers la fin de l’examen, le patient est tourné vers la vue AP pour évaluer ces composantes. L’apparence de la fermeture et de l’ouverture de la glotte (c’est-à-dire l’adduction et l’abduction des cartilages aryténoïdes) est également évaluée en provoquant une phonation en vue AP. Il convient de noter qu’une évaluation complète de l’œsophage ne peut être effectuée après un examen complet du pharynx, car les différentes consistances du sulfate de baryum interfèrent avec l’évaluation de la muqueuse de l’œsophage. En outre, une évaluation correcte de l’œsophage comprend l’orientation horizontale pour l’évaluation du péristaltisme et du reflux gastro-œsophagien.

Pendant l’examen, le radiologue et l’orthophoniste visualisent les mêmes images pour évaluer la physiologie de la déglutition. Comme le radiologue et l’orthophoniste ont tous deux une expertise et une perspective uniques, le fait que les deux soient présents et interagissent pour interpréter les images fluoroscopiques contribue à la qualité de l’examen et améliore les résultats pour le patient.24 En outre, comme l’examen est réalisé en temps réel, il y a des avantages évidents à ce que deux personnes observent et/ou révisent l’étude de la déglutition. Tant le dialogue continu que la collaboration entre les deux spécialistes et le patient sont considérés comme nécessaires pour une MBSS la plus efficace et la plus réussie.

Une fois que les troubles de la physiologie de la déglutition sont identifiés, l’orthophoniste peut mettre en place une posture compensatoire (par exemple, rentrer le menton, tourner ou incliner la tête du patient vers la droite ou la gauche) ou une manœuvre (par exemple, déglutition supraglottique, manœuvre de Mendelsohn) pour tenter de modifier la dynamique de la déglutition lors de la déglutition suivante du même volume/consistance, améliorant ainsi la fonction et/ou la sécurité.25

Après l’examen, l’orthophoniste utilise le ralenti et l’analyse image par image pour examiner soigneusement les images du MBSS et recommander un régime thérapeutique, souvent en consultation avec le radiologue. Le régime est adapté individuellement à la physiologie de déglutition spécifique du patient afin d’améliorer sa capacité à obtenir une nutrition adéquate et sûre, et peut être composé de n’importe quelle combinaison de postures, d’exercices et/ou de changements de consistance du régime alimentaire.

Le MBSS est une étude diagnostique ; ce n’est pas un dépistage qui fournit un résultat binaire  » réussi  » ou  » échoué « , ni un test pour déterminer la présence d’une aspiration. Le MBSS fournit une évaluation en temps réel de la physiologie de la déglutition et du résultat fonctionnel, une étape nécessaire pour une déglutition sûre et une réadaptation.

Importance de la standardisation

Le MBSS est, dans une certaine mesure, un test subjectif ; par conséquent, la standardisation de l’examen a le potentiel d’augmenter sa robustesse et de diminuer la variabilité de ses résultats. Les effets bénéfiques de la standardisation comprennent également une fiabilité inter-juges accrue, une meilleure communication entre le radiologue et l’orthophoniste, et une capacité accrue des cliniciens à déterminer quelles stratégies améliorent potentiellement la fonction de déglutition et/ou la sécurité. De plus, une telle standardisation facilite les comparaisons intra-patient, inter-patient et inter-population, tout en contribuant à la formation clinique des radiologues et des orthophonistes qui exécutent et s’intéressent aux MBSS.

Il existe deux aspects principaux du MBSS qui ont été standardisés avec succès : (1) les produits de baryum de diverses consistances utilisés pendant l’examen, et (2) la méthode d’évaluation et de rapport des résultats du MBSS.

Consistances standardisées des produits de contraste contenant du sulfate de baryum

À ce jour, la série Varibar est le seul ensemble de produits de sulfate de baryum standardisés approuvés par la FDA, disponibles en diverses consistances pour l’évaluation de la déglutition oropharyngée et du dégagement œsophagien.19-23 Varibar est fabriqué spécifiquement pour les examens de déglutition oropharyngée et est disponible en 5 consistances (liquide fin, miel fin, miel, nectar, pudding), toutes contenant la même concentration de sulfate de baryum (40 % poids/volume).19-23,26 L’utilisation d’un ensemble d’agents de contraste à base de sulfate de baryum standardisé au lieu de produits à base de sulfate de baryum faits maison réduit le temps de préparation et le gaspillage de matériaux, favorise une imagerie de haute qualité,27,28 et permet des résultats reproductibles.27-30 De plus, la nomenclature est standardisée de sorte que tous les cliniciens utilisent la même terminologie pour décrire les résultats cliniques avec les différents produits de consistance – ainsi, quel que soit l’endroit où l’examen est réalisé, liquide mince, miel, etc, signifie toujours la même chose.

Normalisation de la notation et du rapport du MBSS avec le MBSImP

Le MBSImP, développé par Bonnie Martin-Harris, PhD et ses collègues, est un protocole normalisé pour interpréter et communiquer les troubles de la déglutition d’une manière spécifique, cohérente, précise et objective16. Le MBSImP évalue 17 composantes identifiées de la fonction de déglutition et de la clairance du bolus pendant le MBSS pour chaque produit contenant du sulfate de baryum.16 Le MBSImP est particulièrement puissant parce qu’il est utilisé en conjonction avec la série Varibar de sorte que tous les patients sont évalués avec des mesures et des consistances de sulfate de baryum standardisées, garantissant que les mêmes informations (par exemple, les définitions de léger, modéré, sévère pour chaque composante pour chaque consistance) sont enregistrées dans le dossier du patient. À l’hôpital Johns Hopkins, l’utilisation du MBSImP fait partie de la formation de tout le personnel qui administre et note le MBSS.

Conclusions

Les patients chez qui on soupçonne une dysphagie sont mieux évalués par un radiologue en même temps qu’un orthophoniste, en utilisant le MBSS (c’est-à-dire la fluoroscopie en temps réel). Pour améliorer la robustesse du MBSS, le contraste au sulfate de baryum et la notation de la fonction de déglutition sont standardisés en utilisant Varibar et le MBSImP, respectivement. Plus qu’un simple examen diagnostique, le MBSS permet d’évaluer les stratégies susceptibles d’améliorer la fonction de déglutition, la sécurité et la qualité de vie des patients dysphagiques.

Remerciements : Les auteurs remercient Bronwyn Jones, MD, et Bob Gayler, MD, pour la révision experte de cet article, et Cindy Schultz, PhD, pour l’aide à la rédaction médicale.

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