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Dysphagia, ou dificuldade de deglutição, pode ser causada por uma série de condições, incluindo acidente vascular cerebral, câncer orofaríngeo e esofágico e tratamentos de câncer, uma série de doenças neurológicas, e doença do refluxo gastroesofágico.1 Procedimentos que resultam em entubação prolongada e/ou complicada também podem resultar em disfagia, com dois terços dos pacientes entubados por mais de 48 horas após a intubação ou cirurgia demonstrando sinais e/ou sintomas de disfagia.2,3 Como resultado de uma série de complicações clínicas relacionadas e potencialmente graves, incluindo fome, desidratação, obstrução das vias aéreas e aspiração, pacientes com disfagia apresentam maior risco de pneumonia, reintubação e morte.4-6 Embora tenha sido demonstrado um manejo eficaz dos distúrbios de deglutição para melhorar a qualidade de vida (QOL), a disfagia tem um impacto negativo significativo tanto nos pacientes quanto nos cuidadores.7,8

A estimativa é de que 8% da população mundial, ou quase 600 milhões de pessoas, são afetadas pela disfagia.9 Devido à presença de comorbidades, os idosos têm risco adicional,10 com uma prevalência relatada de disfagia de 17%,11 e disfagia associada a dificuldades alimentares relatadas em até 60% dos residentes de lares.11 Com o envelhecimento da população, bem como a crescente prevalência de obesidade e doença do refluxo gastroesofágico,10 o número de indivíduos que sofrem de disfagia deverá aumentar. As tentativas de identificar a causa da disfagia e a proposta e implementação de estratégias eficazes para minimizar os efeitos da disfagia representam objetivos clínicos importantes.

O estudo da andorinha bária modificada (MBSS), um estudo de movimento fluoroscópico em tempo real, é o padrão de referência para avaliar a fisiologia da deglutição envolvendo a orofaringe e o esôfago. Aqui, discutimos considerações técnicas para o MBSS como é realizado em adultos no Hospital Johns Hopkins, com foco na importância da padronização do contraste e da colaboração entre radiologistas e patologistas da fala (SLPs).

Contextualização

O MBSS, também conhecido como estudo de deglutição fluoroscópica vídeo (VFSS), é realizado de forma otimizada por um SLP juntamente com um radiologista, assistido por um tecnólogo radiológico, para avaliar a anatomia e fisiologia da deglutição simultaneamente em tempo real. Os objetivos do MBSS são avaliar tanto a função de deglutição quanto a segurança (por exemplo, aspiração, asfixia). Além de identificar a presença de fisiologia de deglutição desordenada, uma parte crítica do exame é uma avaliação das estratégias compensatórias que o paciente pode ser capaz de utilizar para aumentar a eficiência de deglutição e/ou reduzir o risco. O relatório gerado pela combinação dos resultados da deglutição do paciente – com e sem compensações – resultará em recomendações para as consistências alimentares menos restritivas mas seguras que manterão o paciente adequadamente hidratado e nutrido.12 Dependendo da causa da disfagia, a equipe de atendimento do paciente pode incluir vários clínicos adicionais, incluindo os de gastroenterologia, cirurgia torácica, neurologia, otorrinolaringologia, cirurgia de cabeça e pescoço e medicina física. A colaboração como uma equipe multidisciplinar é essencial no papel clínico do MBSS.

O MBSS foi introduzido pela primeira vez nos anos 80 por Jerilyn Ann Logemann, PhD, um SLP da Northwestern University.13 O Dr. Logemann foi um dos membros fundadores originais da Dysphagia Research Society e editor associado da revista Dysphagia desde sua criação, em 1985. Vários radiologistas, incluindo Martin Donner, MD, Bronwyn Jones, MD, e Bob Gayler, MD, também têm sido influentes no estudo da disfagia, contribuindo para a literatura, editando revistas e promovendo o crescimento das sociedades médicas, incluindo a Sociedade de Pesquisa da Disfagia, que busca entender e administrar melhor a disfagia.13,14 O trabalho desses indivíduos foi feito no Hospital Johns Hopkins, onde eles trabalharam durante décadas para desenvolver e refinar o MBSS tanto do ponto de vista do radiologista quanto do SLP.

O protocolo Johns Hopkins MBSS: Considerações técnicas e do paciente

Patientes com suspeita de disfagia são primeiramente avaliados clinicamente – para pacientes internados, à beira do leito por um SLP, ou para pacientes ambulatoriais, por um SLP ou outro clínico especializado em um ambiente ambulatorial. Se apropriado, após a avaliação clínica, o paciente é encaminhado para um MBSS. As exceções em que os pacientes são automaticamente enviados para um MBSS incluem novas colocações de traqueostomia e aqueles para os quais é necessário descartar uma fuga do esôfago. O MBSS não é apropriado nos casos em que o paciente não pode ser cooperativo, ou se tem alergia a um ou mais dos aditivos nos agentes de contraste de sulfato de bário (muito raro).1

No início do MBSS, o paciente normalmente está em pé ou sentado em uma cadeira especial, e colocado no espaço entre a mesa fluoroscópica e o intensificador de imagem. Variações no equipamento de raios-X (por exemplo, arco em C versus unidade fluoroscópica padrão) ou limitações na mobilidade do paciente (por exemplo, capacidade de sentar ou ficar de pé) podem exigir modificações no posicionamento do paciente. Em termos de resolução temporal, 30 quadros por segundo, que é a taxa de imagem fluoroscópica contínua padrão, é necessária durante o estudo da deglutição para permitir a visualização do quadro de congelamento e do vídeo em câmera lenta, essencial para compreender a fisiologia da deglutição.15 A visão lateral padrão é dos lábios à coluna cervical e da nasofaringe ao esfíncter esofágico superior (com cuidado para minimizar a exposição ocular).16 O uso de blindagem de chumbo típica tanto para os clínicos quanto para os pacientes demonstrou ser adequado para proteção durante o MBSS.17,18

Prior ao MBSS, as imagens preliminares do MBSS são revistas para quaisquer achados que possam impactar a fisiologia de deglutição (por exemplo, inchaço, artrite, ar anormal), e uma discussão pré-exame ocorre entre o radiologista e o SLP. Em seguida, para a maioria dos pacientes, tanto a visão lateral quanto a anterior-posterior (PA) serão obtidas durante a deglutição (Figuras 1-3). O SLP e o radiologista seguem então o protocolo padronizado estabelecido pelo Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).16 O protocolo MBSImP requer o uso do sulfato de bário Varibar® (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 a única preparação padronizada de sulfato de bário especificamente para uso durante o MBSS. Para isso, os pacientes são apresentados com uma série de produtos contendo sulfato de bário, de consistência fina a grossa, e de um volume menor a um volume maior; especificamente, 5 mL de líquido fino, graduando para 15 mL de líquido fino, depois um único gole de uma xícara ou palha, depois goles contínuos de uma xícara ou palha, progredindo de forma semelhante ao néctar, ao mel, ao pudim e, finalmente, a um biscoito mergulhado em pudim.12 Na maioria das vezes, uma série completa de biscoitos finos para bário é concluída, mas existem exceções onde o cenário clínico dita a omissão de consistências ou a alteração da ordem em que são dados, a critério do SLP e do radiologista. Na visão lateral, é relativamente fácil observar a maioria dos componentes da deglutição, com exceção da contração faríngea, lateralização dos resíduos e do esôfago, que são melhor avaliados na visão AP. Portanto, ao final do exame, o paciente é voltado para a visualização da PA para avaliar esses componentes. O aspecto de fechamento e abertura glótica (ou seja, adução e abdução das cartilagens aritenoides) também é avaliado através da fonação na visão AP. Deve-se notar que uma avaliação completa do esôfago não pode ser feita após um exame completo da faringe, uma vez que as várias consistências de sulfato de bário irão interferir na avaliação da mucosa do esôfago. Além disso, uma avaliação esofágica adequada inclui a orientação horizontal para avaliação da peristalse e refluxo gastroesofágico.

Durante o exame, o radiologista e o SLP estão visualizando as mesmas imagens para avaliar a fisiologia da deglutição. Como tanto o radiologista quanto o SLP possuem uma experiência e perspectiva únicas, ter ambos presentes e interagindo para interpretar as imagens da fluoroscopia contribui para a qualidade do exame e melhora os resultados dos pacientes.24 Além disso, como o exame é realizado em tempo real, há claras vantagens em ter dois indivíduos observando e/ou revisando o estudo da deglutição. Tanto o diálogo contínuo quanto a colaboração entre os dois especialistas e o paciente são considerados necessários para um MBSS mais eficaz e bem-sucedido.

Após identificar a fisiologia da deglutição desordenada, o SLP pode implementar uma postura compensatória (por exemplo, abaixar o queixo, virar ou inclinar a cabeça do paciente para a direita ou esquerda) ou uma manobra (por exemplo, deglutição supraglótica, manobra de Mendelsohn) para tentar mudar a dinâmica de deglutição na próxima deglutição do mesmo volume/consistência, melhorando a função e/ou segurança.25

Após o exame, o SLP utiliza a câmera lenta e a análise quadro a quadro para rever cuidadosamente as imagens do MBSS e recomendar um regime terapêutico, muitas vezes em consulta com o radiologista. O regime é adaptado individualmente à fisiologia específica de deglutição do paciente para melhorar sua capacidade de obter uma nutrição adequada e segura, e pode ser composto de qualquer combinação de posturas, exercícios e/ou mudanças na consistência da dieta.

O MBSS é um estudo diagnóstico; não é um rastreamento que fornece um resultado binário “aprovado” ou “reprovado”, nem é um teste para determinar a presença de aspiração. O MBSS fornece uma avaliação em tempo real da fisiologia de deglutição e do resultado funcional, um passo necessário para uma deglutição segura e reabilitação.

Importância da padronização

O MBSS é, até certo ponto, um teste subjetivo; portanto, a padronização do exame tem o potencial de aumentar sua robustez e diminuir a variabilidade de seus resultados. Os efeitos benéficos da padronização também incluem o aumento da confiabilidade entre os examinadores, maior comunicação entre o radiologista e o SLP e maior capacidade dos clínicos para determinar quais estratégias potencialmente melhoram a função de deglutição e/ou segurança. Além disso, tal padronização facilita comparações intra-paciente, interpaciente e entre populações, ao mesmo tempo em que contribui para o treinamento clínico tanto dos radiologistas quanto dos SLPs que executam e estão interessados em MBSSs.

Existem dois aspectos principais do MBSS que foram padronizados com sucesso: (1) os produtos de bário de várias consistências utilizadas durante o exame, e (2) o método de avaliação e relato dos resultados do MBSS.

Consistências padronizadas de agentes de contraste contendo sulfato de bário

Até à data, a série Varibar é o único conjunto de produtos de sulfato de bário padronizados aprovados pelo FDA disponível em consistências variadas para avaliação da andorinha orofaríngea e da depuração esofágica.19-23 A Varibar é feita especificamente para exames de andorinha orofaríngea e está disponível em 5 consistências (ou seja, líquido fino, mel fino, mel, néctar, pudim), todas contendo a mesma concentração de sulfato de bário (40% peso/volume).19-23,26 O uso de um conjunto de agentes de contraste de sulfato de bário padronizados no lugar de produtos caseiros de sulfato de bário reduz o tempo de preparação e o desperdício de materiais, suporta imagens de alta qualidade,27,28 e permite resultados reprodutíveis.27-30 Além disso, a nomenclatura é padronizada de modo que todos os clínicos utilizam a mesma terminologia para descrever os achados clínicos com os diferentes produtos de consistência – portanto, independentemente de onde o exame é realizado, líquido fino, mel, etc, sempre significa a mesma coisa.

Padrão de pontuação e relato do MBSS com o MBSImP

O MBSImP, desenvolvido por Bonnie Martin-Harris, PhD e colegas, é um protocolo padronizado para interpretar e comunicar o comprometimento da deglutição de uma forma específica, consistente, precisa e objetiva.16 Os escores do MBSImP identificaram 17 componentes da função de deglutição e da depuração de bolus durante o MBSS para cada produto contendo sulfato de bário.16 O MBSImP é particularmente poderoso porque é usado em conjunto com a série Varibar, de modo que todos os pacientes são avaliados com medidas e consistências padronizadas de sulfato de bário, garantindo que a mesma informação (por exemplo, definições de leve, moderada, grave para cada componente para cada consistência) seja registrada no registro do paciente. No Johns Hopkins Hospital, o uso do MBSImP faz parte do treinamento de toda a equipe que administra e pontua o MBSS.

Conclusões

Patientes com suspeita de disfagia são melhor avaliados por um radiologista junto com um SLP, usando o MBSS (ou seja, fluoroscopia em tempo real). Para aumentar a robustez do MBSS, tanto o contraste do sulfato de bário quanto a pontuação da função de deglutição são padronizados usando Varibar e MBSImP, respectivamente. Mais do que apenas um exame diagnóstico, o MBSS permite a avaliação de estratégias que possam melhorar a função de deglutição, segurança e QOL em pacientes com disfagia.

Acknowledgements: Os autores agradecem Bronwyn Jones, MD, e Bob Gayler, MD, pela revisão especializada deste artigo, e Cindy Schultz, PhD, pela assistência médica escrita.

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