Abstract
Contexte. La hernie lombaire est un type rare de hernie. La connaissance de la base anatomique de cette hernie est importante pour un diagnostic et un traitement appropriés. Introduction. La hernie lombaire est une protrusion de la graisse extrapéritonéale ou du contenu intrapéritonéal à travers l’un des triangles lombaires. Les hernies lombaires primaires sont extrêmement rares, ce qui rend ce cas digne d’être rapporté, afin de sensibiliser les futurs chirurgiens à cette pathologie. Rapport de cas. Nous présentons un cas de hernie lombaire primaire traitée avec succès par une réparation par maillage ouvert. Discussion. Les aspects anatomiques sous-jacents à cette affection ainsi que les tests diagnostiques, leurs pièges et les approches chirurgicales sont discutés. Conclusion. La connaissance de cette affection est essentielle pour parvenir à un diagnostic clinique. Le scanner fournit une carte routière pour décider de l’approche. Les approches traditionnelles ouvertes et les nouvelles approches laparoscopiques sont décrites. Cependant, la meshplasty ouverte reste une méthode de traitement très sûre et efficace.
1. Introduction
Une hernie lombaire est mieux définie comme une protrusion du contenu extrapéritonéal ou intrapéritonéal à travers un défaut situé dans la paroi abdominale postérolatérale. Barbette a été le premier à décrire cette entité en 1672 . Par la suite, Petit et Grynfeltt ont décrit les limites anatomiques des triangles lombaires inférieur et supérieur, respectivement . La majorité des hernies lombaires proviennent de ces sites anatomiques. En raison de la rareté de ce type de hernie, le diagnostic et la prise en charge de cette hernie représentent toujours un défi pour le chirurgien traitant.
2. Rapport de cas
Un homme de 54 ans a présenté une tuméfaction dans la région lombaire droite depuis un an. Il n’y avait pas d’antécédents d’efforts excessifs ou de comorbidités médicales. L’examen physique a révélé un renflement survenant sous la douzième côte (figure 1). Le renflement disparaissait en position couchée et devenait évident en position debout et à la toux. Une impulsion visible et palpable à la toux a été appréciée. Une tomodensitométrie avec contraste a été réalisée et a révélé un défaut dans la paroi postéro-latérale du corps avec une protrusion de l’épiploon.
Un abord ouvert par une incision lombaire postérolatérale recouvrant la tuméfaction a été adopté. La graisse rétropéritonéale constituait la hernie (figure 2). Le contenu a été disséqué jusqu’au col du sac. La graisse extrapéritonéale a été excisée. Le défaut a été clairement apprécié et délimité (Figure 3). L’hernie se situait dans le triangle lombaire supérieur. Le fascia lombaire lâche adjacent au défaut a été suffisamment disséqué pour créer des lambeaux de rapprochement. Le fascia a été rapproché avec des points de Prolène interrompus (Figure 4). Les couches musculaires atténuées ont été disséquées par sapement, créant ainsi de bons lambeaux musculaires. Un filet de Prolène a été placé sur cette couche aponévrotique et fixé aux lambeaux musculaires en surplomb (Figure 5). Les lambeaux musculaires ont été rapprochés sur le filet (Figure 6). Des précautions ont été prises à chaque étape pour assurer une réparation sans tension. Le rétablissement postopératoire s’est déroulé sans incident. Le patient a été suivi pendant un an sans récidive.
3. Discussion
La rareté des hernies lombaires rend cette condition énigmatique. Un chirurgien peut même ne pas rencontrer ce type de hernie dans toute sa carrière de chirurgien. La connaissance de cette entité distincte est donc essentielle pour éviter une mauvaise prise en charge. La compréhension de l’anatomie complexe de la région est essentielle pour une bonne réparation. Il existe des triangles décrits dans cette région. Le triangle lombaire supérieur est décrit par Grynfeltt et le triangle lombaire inférieur par Petit. Les limites du triangle supérieur sont le bord postérieur du muscle oblique interne en avant, le bord antérieur du sacrospinalis en arrière, la douzième côte et le muscle serratus postérieur inférieur en haut. Le plancher est formé par l’aponévrose du transversus abdominis et le toit par l’oblique externe et le latissimus dorsi. Le triangle lombaire inférieur est formé par l’oblique externe en avant, par le bord antérieur du latissimus dorsi en arrière, et en bas par la crête iliaque. L’oblique interne constitue le plancher et l’aponévrose lâche le toit. Par conséquent, le contenu d’une hernie provenant de l’un de ces triangles pourrait être la graisse rétropéritonéale, le rein, le côlon et l’épiploon. Il y a une possibilité accrue d’incarcération dans ces hernies.
Les hernies lombaires peuvent être classées en deux types : congénitales et acquises. Les hernies congénitales sont très rares et sont associées à de multiples anomalies musculo-squelettiques dans cette région typiquement décrites comme le syndrome lombocostovertébral . La variété acquise peut être soit primaire, soit secondaire. La variété primaire est très rare avec environ 300 cas décrits dans la littérature. La variété acquise est généralement observée après des opérations telles que le prélèvement de greffons osseux iliaques ou le drainage d’abcès dans cette région .
La présentation clinique est assez simple avec un renflement dans la région lombaire qui présente à la fois une impulsion visible et palpable à la toux. Le renflement disparaît en position couchée sur le côté et devient proéminent en se levant et en toussant. La méconnaissance de l’existence de cette entité peut conduire à un diagnostic erroné de lipome ou d’abcès, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses. La tomodensitométrie avec contraste est essentielle avant une réparation chirurgicale. Le seul piège du scanner est que la graisse rétropéritonéale est invariablement confondue avec l’épiploon. Cependant, si des organes se retrouvent dans le sac, ils peuvent être identifiés en préopératoire, ce qui permet d’établir une feuille de route pour la réparation chirurgicale.
La réparation chirurgicale est le pilier du traitement. L’approche ouverte traditionnelle est toujours d’actualité. Avec l’avènement de la chirurgie mini-invasive, l’approche laparoscopique a gagné en popularité et est fortement préconisée par certains . La réparation ouverte a évolué au fil du temps. Une bonne délimitation du défaut suivie de la mise en place sans tension d’une maille sous-jacente donne de bons résultats, en particulier dans les hernies lombaires primaires. Cependant, dans les hernies lombaires de type acquis ou de type secondaire de hernies lombaires de type acquis, des lambeaux musculaires avancés peuvent être nécessaires au-dessus du filet pour assurer une couverture complète du défaut. Malgré les meilleurs résultats de la réparation chirurgicale, des échecs ont été décrits. Ils ont été attribués à une force fasciale limitée, à l’affaiblissement des structures musculo-aponévrotiques environnantes, à une tenue inadéquate des sutures sur les tissus affaiblis et aux bords osseux. La réparation laparoscopique peut être effectuée par une approche extrapéritonéale ou transpéritonéale avec mise en place d’un filet. La réparation laparoscopique confère certains avantages. La réduction de la morbidité opératoire, la diminution de la douleur et le retour rapide aux activités habituelles sont des avantages reconnus. Cependant, les résultats à long terme en termes de morbidité et de taux de récidive ne sont pas différents. Par conséquent, en fonction du site et de la taille du défaut, du contenu du sac, de l’état atténué des tissus environnants et du facteur coût, une réparation sur mesure doit être effectuée pour assurer le succès de l’intervention chirurgicale.
4. Conclusion
La connaissance de l’anatomie des triangles lombaires est essentielle pour un diagnostic rapide des hernies lombaires.
Un scanner avec contraste est essentiel pour confirmer le diagnostic.
La réparation peut être effectuée par une approche laparoscopique et ouverte. La réparation par maillage ouvert est un moyen facile, sûr et efficace de guérir cette condition chirurgicale rare.
Consentement
Le consentement éclairé écrit du patient a été demandé spécifiquement pour les photographies avant de préparer cette publication.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.
Contributions des auteurs
Le Dr Ketan Vagholkar était le chirurgien opérant et était responsable de la rédaction du manuscrit. Le Dr Suvarna Vagholkar était responsable de l’assistance au chirurgien et de la revue de la littérature.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier M. Parth Vagholkar pour son aide dans l’édition du manuscrit et des photographies.