Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate
William of Ockham (1285-1349)
Diagnoosien tekemiseen liittyviä vaikeuksia esiintyy usein kaikilla kliinisen lääketieteen aloilla. Löydöksemme ja tuntemamme tautikokonaisuudet eivät välttämättä sovi yhteen, sekoittavat tekijät saattavat hämärtää diagnoosia, tai voi olla vahvaa näyttöä useammasta kuin yhdestä tautikokonaisuudesta.
Miten lääkärin tulisi reagoida näihin haasteisiin, jotta hän voisi diagnosoida potilaan oikein ja hoitaa häntä optimaalisesti? Tämä artikkeli aloitettiin toteamalla säästäväisyyden periaate, joka tunnetaan paremmin nimellä ”Ockhamin partaveitsi” (myös kirjoitusasultaan ”Occam”).1 William of Ockham, sen luoja, oli 1300-luvun alussa fransiskaanimunkki, joka opiskeli teologiaa Oxfordin ja Pariisin yliopistoissa. Periaatetta Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate on vuosien varrella tulkittu monin eri tavoin, mutta se voidaan ehkä parhaiten kääntää seuraavasti: ”Moninaisuutta ei pitäisi koskaan esittää ilman välttämättömyyttä” – eli yksinkertaisin ja yhdistävin selitys johonkin ongelmaan on todennäköisimmin oikea; ajatuksena on, että muut, vähemmän tyydyttävät selitykset ”ajetaan pois” prosessin aikana.
Kuvitellaan, että potilas saapuu ensiapuun valittaen päänsärkyä, niskan jäykkyyttä, kuumetta ja sekavuutta – on tietenkin täysin mahdollista, että hänelle on samanaikaisesti kehittynyt subaraknoidaalinen verenvuoto, torticollis ja maksan enkefalopatia. Ockhamin partaveitsi tarjoaa meille kuitenkin yhden ainoan diagnoosin, joka selittää täysin tämän yksittäisen oireen, ja ohjaa meidät aivokalvontulehduksen diagnoosiin – selitykseen, joka vaatii vähiten oletuksia.
Vuosisatojen ajan Ockhamin partaveitsi on osoittautunut tehokkaaksi välineeksi epäedullisten hypoteesien poissulkemisessa, ja tiedemiehet käyttävät sitä päivittäin, vaikka he eivät nimenomaisesti viittaisikaan siihen.2 Viime aikoina periaatteesta on syntynyt useita nimellisiä muunnelmia, kuten ”yksinkertaisuuden periaate” ja ”KISS-periaate” (Keep It Simple, Stupid). Se on ehkä kaunopuheisimmin kuvattu Samuel Shemin kuuluisassa puoliksi omaelämäkerrallisessa romaanissa The House of God: ”Kun kuulet kavioiden kopinaa, ajattele hevosia, älä seeproja”.3
Suosittuun yhdysvaltalaiseen lääketieteelliseen draamaan House, M.D., 19-vuotias mies romahtaa ja saapuu sairaalaan melko epäsopivin kliinisin oirein: hypotensio, pahoinvointi, kuiva yskä, vatsakipu ja leukopenia.4 Samanniminen ylilääkäri ei pysty sovittamaan kliinistä kuvaa yhteen ja diagnosoi aluksi kaksi toisiinsa liittymätöntä sairautta: sivuontelotulehduksen ja kilpirauhasen vajaatoiminnan. Näin tämän muuten hyväkuntoisen ja terveen miehen yhdestä ainoasta oirekokonaisuudesta on tehty kaksi erillistä diagnoosia, jotka ovat melko älyllisesti laiskoja. Tarinan edetessä käy selväksi, että mies oli käyttänyt itsehoitolääkitystä jo olemassa olevaan virusperäiseen yskään, mutta apteekkivirhe oli aiheuttanut sen, että samannäköistä kolkisiinia oli vahingossa vaihdettu hänen yskänlääkkeeseensä. Tämän oudon esityksen osatekijät olivat siis itse asiassa hyvin yksinkertaisia: mies, jolla oli yskää, otti vahingossa vääriä tabletteja. Kolkisiinin sivuvaikutukset aiheuttivat kliiniset piirteet, joita ylähengitysteiden virusinfektio ei selittänyt, ja näin tarina tulee täydelliseksi.
Vaikka tämä kaikki tuntuukin ensisilmäyksellä hiukan kaukaa haetulta, se on silti yksinkertaisin ja yhdistävin mahdollinen selitys. Siten se on Ockhamin partaveitsen mukainen juuri sillä tavalla kuin Housen kaksi erillistä diagnoosia eivät ole.
Kunnossa oleva nuori 19-vuotias on yksi asia, mutta ikääntyessämme monet moninaiset oireet saattavat yksinkertaisesti heijastaa monia erilaisia ja samanaikaisesti esiintyviä patologioita. Näin ollen on olemassa Ockhamin päinvastainen eli ”antipartaveitsi”, joka tunnetaan nimellä ”Saintin triadi”. Se kuvaa tiettyä kirurgista esiintymismuotoa, joka koostuu sappikivistä, hiatustyrästä ja paksusuolen divertikuloosista.5 Sen merkitys tässä yhteydessä on siinä, että koska näiden kolmen sairauden samanaikaiselle esiintymiselle ei ole patofysiologista perustetta, on mahdollista, että useat patologiat esiintyvät rinnakkain, mutta ne ilmenevät ensin yhdessä ja samassa esiintymismuodossa.
Tämä ei ole mikään uusi ajatus; monet filosofit jopa Vilhelm Ockhamin aikakaudelta lähtien – kuten Walter Chatton (n.1290-1343) kokivat – Ockhamin filosofian liian yksinkertaistetuksi: ”Tarkastellaan myöntävää lausetta, joka todennettaessa todennetaan vain asioista; jos kolme asiaa ei riitä sen todentamiseen, on asetettava neljäs, ja niin edelleen vuorotellen (neljästä asiasta, tai viidestä jne.). ”6
Tästä seuraa, että jos omaksutaan Saintin triadin periaate tiettyä esitystä varten, olisi turhaa etsiä yhdistävää syytä annetulle oirejoukolle. Itse asiassa on tilastollisesti todennäköisempää, erityisesti ikääntyvillä potilailla, että useat, mutta toisistaan riippumattomat tautiprosessit selittävät epätavallisen oirekokonaisuuden kuin yksittäinen ”harvinainen kuin kanan hampaat” -diagnoosi.
Vielä aivan hiljattain esitettiin, että Ockhamin partaveitsi ei päde aids-potilaisiin, koska ennen tehokkaan antiretroviraalisen lääkehoidon käyttöönottoa aids-potilailla esiintyi usein useita samanaikaisesti esiintyviä patologisia prosesseja.
Voidaan väittää, että useiden patologioiden samanaikaisen esiintymisen lisääntynyt todennäköisyys mitätöi Ockhamin partaveitsen soveltamisen, mutta siitä huolimatta on järkevämpää testata ensin teoriaa, jossa esitetään pienempi määrä diagnooseja kuin tarjota yksi diagnoosi jokaiselle sairaudelle!7
Kun tarkastellaan AIDS-diagnoosia toisesta näkökulmasta, Ockhamin partaveitsi ei mitätöi sitä, vaan se on pikemminkin ihanteellinen esimerkki sen soveltamisesta – kenties tämä ristiriita voidaan selittää yksinkertaisilla eroilla periaatteen tulkinnassa.
Kaiken kaikkiaan paras käytäntö saavutetaan luultavasti sillä, että tiedetään, milloin Ockhamin partaveitsen käyttö kannattaa ja milloin se kannattaa vaihtaa takaisin Saintin antipartaveitsen hyväksi. Vaikka nämä kaksi ovat kiistatta toistensa vastakohtia, meidän ei tarvitse käyttää toista yksinomaan lääketieteellisessä käytännössä samalla, kun meidän on luovuttava toisen viisaudesta. Jos 25-vuotiaalla miehellä on virtsaputkentulehdus, sidekalvotulehdus ja äskettäin todettu niveltulehdus, ”Reiterin oireyhtymä” on varmasti siistimpi ja hyödyllisempi nimitys kuin kolmen erillisen diagnoosin merkitseminen, ikään kuin niiden samanaikainen esiintyminen johtuisi huonosta tuurista. Toisaalta ikääntyvä väestömme ja siten rinnakkain esiintyvien mutta itsenäisten kroonisten sairauksien esiintyvyys ja moninaisuus lisääntyvät edelleen – emme saa unohtaa Saintin partaveitsen vastaiskua emmekä myöskään Chattonin kaukaista kaikuja.
Klinikkalääkäreinä meidän on harkittava kaikkia mahdollisia syitä tietylle oireilulle ja pyrittävä löytämään niistä vähiten mahdollisia syitä, mutta emme kuitenkaan saa antaa itsemme harhautua yrittäessämme löytää yhdistävää taudinmääritystä, kun sellaista ei yksinkertaisesti välttämättä ole olemassa. Kuten suuri 1900-luvun fyysikko Albert Einstein kerran sanoi: ”Pidä asiat niin yksinkertaisina kuin mahdollista, mutta ei yksinkertaisempina”.