Abstract

Olkapään adhesiivinen kapselitulehdus (tunnetaan myös nimellä jäätynyt olkapää) on kivulias ja invalidisoiva sairaus, jonka arvioitu esiintyvyys on 2-5 % väestössä. Vaikka jäätyneen olkapään tarkka patogeneesi on epäselvä, paksuuntuneen kapselin ja korakohumeraaliligamentin (CHL) on dokumentoitu olevan yksi spesifisimmistä ilmenemismuodoista. Paksuuntuneen CHL:n on katsottu rajoittavan olkapään ulkokiertoa, ja olkapään sisäkierron rajoituksen on katsottu liittyvän kapselin takaosan kireyteen. Tässä artikkelissa raportoitiin kolme refraktorista jäätynyttä olkapäätä, jotka hoidettiin poistamalla artroskopisesti supistunut kapseli ja CHL. Kaksi tapausta, joissa sisärotaatio oli vaikeasti rajoitettu anestesiassa tehdyn manipulaation (MUA) jälkeen, hoidettiin lopulta artroskooppisella leikkauksella. Vaikka MUA:lla voitiin vapauttaa takakapseli, sisäinen kierto ei parantunut tapauksissamme. Paksuuntuneen CHL:n vapauttamisen jälkeen sisäisen rotaation liikelaajuus parani merkittävästi. Tämä raportti osoittaa, että paksuuntunut CHL rajoittaa olkapään sisäkiertoa. Korostamme paksuuntuneen CHL:n vapauttamisen tärkeyttä pancapsulaarisen vapauttamisen lisäksi, jos olkapään sisärotaatio on vakavasti rajoittunut.

1. Johdanto

Vaikka olkapään adheesiokapselitulehduksen (jäätynyt olkapää) tarkka parthenogeneesi on epäselvä, nivelkapselin fibroottisia, tulehduksellisia ja kondrogeenisia prosesseja on kuvattu mahdollisina patomekanismeina . Kirurgiset toimenpiteet, kuten artroskooppinen kapselin vapautus, ovat tuottaneet hyviä tuloksia, joten nivelkapselitulehdusta, johon liittyy sekä paksuuntumista että kiristymistä, on pidetty yhtenä häiriön tärkeimmistä patologioista.

Paksuuntuneen korakohumeraaliligamentin (CHL) on dokumentoitu olevan yksi jäätyneen olkapään spesifisimmistä ilmentymistä . Histologisessa analyysissä on havaittu fibroosia paksuuntuneessa CHL:ssä jäätyneissä olkapäissä . CHL:n on kuvattu lähtevän korakoidaaliproteesin tyvestä ja horisontaalisesta raajasta ja ympäröivän subscapularis-jänteen, supraspinatusjänteen ja infraspinatusjänteen . Vaikka rotaattoriväliä peittävän paksuuntuneen CHL:n on ymmärretty rajoittavan olkanivelen ulkokiertoa, nivelsiteen paksuuntuminen erityisesti korakoidaaliprosessin tyvestä superomediaaliseen kapseliin rajoittaisi myös sisäkiertoa, kuten käden selän taakse (HBB), horisontaalista fleksiota ja sisäkiertoa fleksiossa tai abduktiossa. Sisäkierto neutraaliasennossa ei kuitenkaan vaikuta jäätynyttä olkapäätä sairastavilla potilailla. Se, että sisärotaatio ei rajoitu neutraaliasennossa jäätynyttä olkapäätä sairastavilla potilailla, viittaa siihen, että kapselin takaosassa ei ole kireyttä. Näin ollen muu pehmytkudosjäykkyys liittyisi sisärotaation rajoittumiseen muissa kuin neutraaliasennoissa. Tämän raportin tarkoituksena oli osoittaa, että paksuuntunut CHL ja superomediaalinen kapseli voivat olla syy olkapään sisärotaation rajoittumiseen kolmella potilaalla, joilla oli refraktorinen jäätynyt olkapää.

2. Tapausten esittely

Tapaus 1. Tapaukset. 57-vuotias japanilainen mies, jolla oli diabetes mellitus, kävi sairaalassamme valittamassa, että hän oli kärsinyt molemminpuolisesta olkapääkivusta useiden kuukausien ajan. Fyysinen tutkimus osoitti, että hänellä oli vakavia rajoituksia molempien olkapäiden liikelaajuudessa (ROM). Vasemman olkapään ROM-tulokset on esitetty taulukossa 1. Leikkausta edeltävässä vasemman olkapään magneettikuvauksessa havaittiin supistunut inferior glenohumeraaliligamentti (IGHL) kainalopussissa ja paksuuntunut CHL. Hänellä diagnosoitiin molemminpuolinen jäätynyt olkapää, ja hän sai fysioterapiaa kolmen kuukauden ajan; ROM-rajoitteet eivät kuitenkaan parantuneet fysioterapian avulla. Potilaalle määrättiin vasemman olkapään kapselin artroskooppinen irrotus. Ennen leikkausta potilaalle tehtiin manipulaatio yleisanestesiassa sisäisen rotaation rajoituksen poistamiseksi (HBB, horisontaalifleksio sekä sisäiset rotaatiot fleksiossa ja abduktiossa).
Manipulaation jälkeen tehdyssä artroskopiakirurgiassa todettiin synoviaalista proliferaatiota rotatorintervallin, CHL:n, keskimmäisen glenohumeraaliligamentin ja alemman glenohumeraaliligamentin anteriorisen kaistaleen ympärillä. Takimmainen IGHL (PIGHL) ja takimmainen kapseli olivat repeytyneet, ja niiden tynkä oli tuore (kuva 1(a)); paksuuntunut CHL oli kuitenkin jäljellä (kuva 1(b)). Kun kiertäjäkalvosimen väli oli vapautettu, paksuuntunut CHL, joka peitti sekä anteriorisesti että posteriorisesti subscapularis-jänteen, oli edelleen jäljellä. CHL:n paksuuntunut etupuoli resekoitiin, jotta korakoidaalipohja saatiin näkyviin (kuva 1(c)), ja osa CHL:stä subscapularisjänteen ja labrumin välissä resekoitiin myös. Kun paksuuntuneen CHL:n täydellinen resektio oli tehty, subscapulariksen sujuva liukuliike ja olkanivelen sisä- ja ulkorotaatio saatiin aikaan. Supraspinatuksen liukuliike oli myös estynyt, koska supraspinatuksen kapselissa oli synoviaalisen proliferaation aiheuttama adheesio. Kun superomediaalisen kapselin ja hauislihaksen pitkän pään (LHB) välinen adheesio vapautettiin, supraspinatus pystyi liukumaan sujuvasti. Lisäksi repeytymättömät anteriorinen ja inferiorinen kapseli vapautuivat manipuloimalla. Kolme viikkoa leikkauksen jälkeen potilas oli saanut olkanivelen ja erityisesti sisärotaation lähes täyden liikkuvuuden takaisin. Sisäisen rotaation ROM oli täysin palautunut, eikä potilas raportoinut kipua tai kyvyttömyyttä suorittaa jokapäiväisiä toimintoja tai urheilutoimintoja 8,6 kuukautta leikkauksen jälkeen (taulukko 1).
Tässä tapauksessa takakapseli ja PIGHL repeytyivät anestesiassa tapahtuvalla manipulaatiolla (MUA) kohdistamalla kontrolloitua voimaa olkavarteen sisäiseen rotaatioon, kuten HBB:hen, vaakasuoraan fleksioon ja sisäiseen rotaatioon fleksiossa tai abduktiossa.

Tapaus 2. 53-vuotias japanilainen mies, jolla ei ollut yleistä sairaushistoriaa tai traumaa, kävi sairaalassamme useita vuosia jatkuneen vasemman olkapään kivun vuoksi. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin vasemman olkapään rajoittunut liikelaajuus (taulukko 1). Röntgenkuvissa ei havaittu mitään poikkeavaa, ja hänellä todettiin refraktorinen jäätynyt olkapää. Hän sai MUA:ta 2 viikkoa ensimmäisen tutkimuksen jälkeen ja sen jälkeen fysioterapiaa 6 kuukauden ajan. Vaikka fleksiossa, abduktiossa ja ulkorotaatiossa tapahtui parannuksia, sisäisen rotaation hoitotuloksia, kuten HBB:tä, ja sisäistä rotaatiota fleksiossa ja abduktiossa hän ei voinut hyväksyä ammatillisten vaatimusten vuoksi. Lopulta potilas pyysi, että hänelle tehtäisiin artroskooppinen kapselin vapautus (taulukko 1). Artroskooppinen leikkaus osoitti, että PIGHL ja takakapseli olivat repeytyneet MUA:lla (kuva 2(a)), mutta paksuuntunut CHL rotaattoriväliosassa ja etu- ja yläkapselin proliferaatio olivat jäljellä (kuvat 2(b) ja 2(c)). Paksuuntuneen CHL:n resektio ja paksuuntuneen superomediaalisen kapselin irrotus tehtiin. CHL:n resektion ja kapselin vapautuksen jälkeen ROM palautui täysin, huomattavimmin sisärotaatiossa (taulukko 1).
Tämä tapaus osoitti ensinnäkin, että alkuperäinen MUA saattoi repiä takakapselin ja PIGHL:n, kuten tapauksessa 1, mutta että sisärotaation rajoitus saattoi silti jäädä. Toiseksi paksuuntuneen CHL:n artroskooppinen resektio ja superomediaalisen kapselin vapautus saattoivat palauttaa sisärotaation ROM:n samalle tasolle kuin vahingoittumattomassa olkapäässä.

Tapaus 3. 53-vuotias japanilainen mies, jolla ei ollut aiempaa sairaushistoriaa, kävi sairaalassamme oikean olkapään vaivojen vuoksi. Fyysinen tutkimus osoitti, että ROM oli kohtalaisesti rajoittunut (taulukko 1), ja potilaalla diagnosoitiin jäätynyt olkapää. Potilas sai fysioterapiaa kahden kuukauden ajan, ja vaikka liikkuvuus palautui fleksiossa ja ulkorotaatiossa, sisäkierto ei palautunut. Potilas oli tyytymätön näihin tuloksiin ja pyysi kapselin artroskooppista irrotusta. Artroskopialöydökset osoittivat lievää synoviaalista proliferaatiota kiertäjäkalvosimen välissä ja superomediaalisessa kapselissa ja että CHL korakoideum-prosessista LHB:hen oli paksuuntunut ja tulehtunut (kuvat 3(a) ja 3(b)). Paksuuntuneen CHL:n resektio, johon liittyi superomediaalisen kapselin vapautus, tehtiin samalla tavalla kuin edellisissä tapauksissa. 3,3 kuukautta leikkauksen jälkeen kaikki ROM-ominaisuudet, mukaan lukien sisäinen rotaatio, olivat palautuneet, ja potilas pystyi suorittamaan jokapäiväisiä elämäntoimintoja ja tekemään työtä ilman kipua (taulukko 1).
Vaikka fysioterapia paransi fleksio-, abduktio- ja ulkorotaatiokulmia, jäljellä oleva sisäisen rotaation rajoitus poistettiin, ja ROM-ominaisuudet palautuivat paksuuntuneen CHL:n ja superomediaalisen kapselin artroskooppisen resektion avulla. (a) Synoviaalinen proliferaatio rotatorintervallissa ja superomediaalisessa kapselissa. (b) CHL coracoid processista LHB:hen oli paksuuntunut ja tulehtunut.

3. Pohdinta

Tämän tutkimuksen tärkein löydös oli sisäisen rotaation merkittävä paraneminen paksuuntuneen CHL:n ja superomediaalisen kapselin artroskooppisen resektioinnin jälkeen; näin ollen paksuuntunut CHL ja superomediaalinen kapseli voivat ajateltavissa olevinaan liittyä sisäisen rotaation rajoittumiseen. Lisäksi MUA:n aiheuttama takakapselin repeämä ei vaikuttanut sisäisen rotaation palautumiseen jäätynyttä olkapäätä sairastavilla potilailla. Paksuuntunutta CHL:ää on pidetty yhtenä jäätyneen olkapään tyypillisimmistä oireista. Lukuisat kirjoittajat ovat kuitenkin todenneet, että CHL on ensisijainen ulkoisen rotaation este jäätyneessä olkapäässä . Neer ja muut raportoivat, että CHL:n vapauttamisen jälkeen olkapään anatomisissa näytteissä ulkokierto kasvoi 32 astetta, ja Ozaki ja muut raportoivat, että fibroottinen ja paksuuntunut CHL johtaa ulkokierron rajoittumiseen. CHL:n paksuuntumisen rotaattorivälissä on katsottu liittyvän ulkorotaatioon, mutta paksuuntunut CHL korakoidaalipohjasta superomediaaliseen kapseliin on vastuussa sisärotaation rajoittumisesta.

Kirjallisuudessa on karttunut anatomista tietoa CHL:stä CHL:n toiminnallisen ymmärryksen kehittämiseksi. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että CHL ympäröi laajempia alueita kuin on oletettu. Makroskooppisesti CHL jaettiin kahteen osaan: toinen osa levitti kuituja rotaattoriväliä pitkin isomman kyhmyn takimmaiseen osaan ja toinen osa ympäröi subscapularis-, supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden ylemmän osan. Anteriorinen CHL pitää kiinni subscapularis-lihaksesta ja ankkuroi lihaksen korvakäytävään samalla tavalla kuin posteriorinen CHL, joka ympäröi supraspinatus- ja infraspinatus-jänteet. Histologinen analyysi on osoittanut, että ulkorotaation rajoittuminen johtuu CHL:n fibroblastisesta proliferaatiosta kiertäjäkalvosimen välissä ja johtaa subscapularis- ja supraspinatusjänteiden välisen ekskursiokyvyn menetykseen.

Olkanivelen sisäisen rotaation rajoittumisen on uskottu liittyvän kapselin takaosan kireyteen . Burkhart ym. raportoivat supistuneen ja paksuuntuneen posteroinferiorisen syvennyksen ja kapselin olevan tyypillisiä artroskooppisia löydöksiä potilailla, joilla on rajoittunut sisärotaatio . Tehranzadeh ym. raportoivat posteriorisen kapselin fibroosista ammattimaisilla baseballpelaajilla, joilla oli glenohumeraalisen sisäisen rotaation puutos . Vaikka sisäisen rotaation liiallinen liike MUA:lla saattoi vapauttaa posteriorisen kapselin, sisäinen rotaatio ei parantunut meidän tapauksissamme, mikä tarkoittaa, että sisäisen rotaation rajoittuneisuus saattoi johtua paksuuntuneesta CHL:stä korakoideum-prosessin tyvestä superomediaaliseen kapseliin. Tämä havainto voi selittää, miksi sisäisen rotaation rajoittuneisuus neutraaliasennossa puuttuu jäätynyttä olkapäätä sairastavilla potilailla, vaikka muiden sisäisten rotaatioiden, kuten HBB:n, horisontaalisen fleksion ja sisäisen rotaation rajoittuneisuus fleksiossa ja abduktiossa on olemassa. Ymmärtääksemme täysin CHL:n paksuuntumisen patologian, joka johtaa olkapään sisäisen rotaation rajoittumiseen, jatkotutkimus, kuten anatominen, biomekaaninen tai kliininen tutkimus, on tarpeen tulevaisuudessa.

Kilpailulliset intressit

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.

Lisäaineistot