Abstract
Background. Lannerangan tyrä on harvinainen tyrätyyppi. Tämän tyrän anatomisen perustan tunteminen on tärkeää oikean diagnoosin ja hoidon kannalta. Johdanto. Lannerangan tyrä on joko vatsaontelon ulkopuolisen rasvan tai vatsaontelon sisäisen sisällön työntyminen jommankumman lannerangan kolmion läpi. Primaariset lannerangan tyrät ovat erittäin harvinaisia, mikä tekee tällaisesta tapauksesta raportoitavan, jotta voidaan luoda tietoisuutta tästä tilasta tuleville kirurgeille. Tapausselostus. Esitetään tapaus, jossa primaarinen lannerangan tyrä hoidettiin onnistuneesti avoimella verkkokorjauksella. Keskustelu. Keskustellaan tämän tilan taustalla olevista anatomisista näkökohdista sekä diagnostisista testeistä, niiden sudenkuopista ja kirurgisista lähestymistavoista. Päätelmät. Tietoisuus tästä tilasta on olennaisen tärkeää kliinisen diagnoosin tekemiseksi. Tietokonetomografiakuvauksen avulla voidaan päättää lähestymistavasta. Sekä perinteinen avoin että uudempi laparoskooppinen lähestymistapa kuvataan. Avoin verkkoleikkaus on kuitenkin edelleen erittäin turvallinen ja tehokas hoitomenetelmä.
1. Johdanto
Lannerangan tyrä määritellään parhaiten joko ekstraperitoneaalisen tai intraperitoneaalisen sisällön työntymiseksi posterolateraalisessa vatsan seinämässä sijaitsevan vian kautta. Barbette kuvasi tämän kokonaisuuden ensimmäisenä vuonna 1672. Myöhemmin Petit ja Grynfeltt kuvasivat lannerangan alemman ja ylemmän kolmion anatomiset rajat. Suurin osa lannerangan tyrästä syntyy näistä anatomisista kohdista. Koska tämäntyyppiset tyrät ovat harvinaisia, niiden diagnosointi ja hoito ovat aina haaste hoitavalle kirurgille.
2. Tapausselostus
54-vuotias mies esitti vuoden ajan turvotusta oikealla lannerangan alueella. Anamneesissa ei ollut mitään kohtuutonta rasitusta tai lääketieteellisiä liitännäissairauksia. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin kahdentoista kylkiluun alapuolelle nouseva pullistuma (kuva 1). Pullistuma hävisi makuulla ja tuli näkyviin seistessä ja yskiessä. Yskimisen yhteydessä havaittiin sekä näkyvä että tuntuva impulssi. Kontrastainetehosteinen tietokonetomografia tehtiin, ja siinä paljastui posterolateraalisen vartalon seinämän vika, jossa oli ulostyöntynyt omentum.
Käytettiin avointa lähestymistapaa posterolateraalisen lannerangan viillon kautta turvotuksen yläpuolelta. Retroperitoneaalinen rasva muodosti tyrän (kuva 2). Sisältö leikattiin pussin kaulaan asti. Vatsan ulkopuolinen rasva poistettiin. Vika oli selvästi havaittavissa ja rajattavissa (kuva 3). Tyrä oli ylemmän lannerangan kolmion kautta. Defektin viereistä löysää lannerangan sidekudosta leikattiin riittävästi, jotta voitiin luoda läpät lähentämistä varten. Faskia lähennettiin keskeytetyillä Prolene-ompeleilla (kuva 4). Heikentyneet lihaskerrokset leikattiin irti alleviivaamalla, jolloin saatiin aikaan hyvät lihasläpyskät. Prolene-verkko asetettiin tämän faskiaalikerroksen päälle ja kiinnitettiin ulkoneviin lihasläppiin (kuva 5). Lihasläpät lähennettiin verkon päälle (kuva 6). Kaikissa vaiheissa huolehdittiin jännitteettömän korjauksen varmistamisesta. Leikkauksen jälkeinen toipuminen sujui ongelmitta. Potilasta on seurattu vuoden ajan, eikä hänellä ole ollut uusiutumia.
3. Keskustelu
Lannerangan tyrien harvinaisuus tekee tästä tilasta arvoituksellisen. Kirurgi ei välttämättä edes kohtaa tämäntyyppistä tyrää koko kirurgin uransa aikana. Tämän vuoksi tietoisuus tästä erillisestä kokonaisuudesta on ratkaisevan tärkeää vääränlaisen hoidon välttämiseksi. Alueen monimutkaisen anatomian ymmärtäminen on olennaisen tärkeää hyvän korjauksen kannalta. Tällä alueella on kuvattu kolmioita. Grynfeltt on kuvannut ylemmän lannerangan kolmion ja Petit alemman lannerangan kolmion. Ylemmän kolmion rajat ovat sisäisen vinon lihaksen takaraja etupuolella, sacrospinaliksen eturaja takapuolella, kahdestoista kylkiluu ja serratus posterior inferior -lihas yläpuolella. Pohjan muodostaa transversus abdominis -lihaksen aponeurosis ja katon ulkoinen vinolihas ja latissimus dorsi. Lannerangan inferiorisen kolmion muodostavat external oblique -lihas etupuolella, latissimus dorsi -lihaksen etureuna takapuolella ja alapuolella suoliluun harja. Vino sisäkiertäjä muodostaa lattian ja löysä faskia katon. Näin ollen mistä tahansa näistä kolmioista syntyvän tyrän sisältö voi olla retroperitoneaalista rasvaa, munuaisia, paksusuolta ja omentumia. Näissä tyrissä on lisääntynyt inkarseraation mahdollisuus.
Lannerangan tyrät voidaan luokitella kahteen tyyppiin: synnynnäisiin ja hankittuihin. Synnynnäiset tyrät ovat hyvin harvinaisia, ja niihin liittyy useita tuki- ja liikuntaelimistön poikkeavuuksia kyseisellä alueella, joita tyypillisesti kuvataan lumbokostovertebraalisena oireyhtymänä . Hankittu laji voi olla joko primaarinen tai sekundaarinen. Primaarinen laji on hyvin harvinainen, ja kirjallisuudessa on kuvattu noin 300 tapausta. Hankittua muotoa esiintyy yleensä leikkausten, kuten lannerangan luusiirrännäisen ottamisen tai kyseisellä alueella olevien paiseiden tyhjennyksen jälkeen.
Kliininen kuva on melko yksinkertainen, ja lannerangan alueella on pullistuma, joka on sekä näkyvä että tunnusteltava yskäisyn yhteydessä. Pullistuma häviää makuuasennossa kylkiasennossa ja korostuu seisomaan noustessa ja yskiessä. Tietämättömyys tämän kokonaisuuden olemassaolosta voi johtaa väärään diagnoosiin lipoomana tai paiseena, millä voi olla tuhoisia seurauksia. Kontrastia sisältävä tietokonetomografia on välttämätön ennen kirurgista korjausta . CT-kuvauksen ainoa sudenkuoppa on se, että retroperitoneaalinen rasva tulkitaan poikkeuksetta virheellisesti omentumiksi. Jos kuitenkin elimiä pääsee pussiin, ne voidaan tunnistaa preoperatiivisesti, jolloin voidaan laatia tiekartta kirurgista korjausta varten.
Kirurginen korjaus on hoidon peruspilari . Perinteinen avoin lähestymistapa pätee edelleen . Minimaalisesti invasiivisen kirurgian myötä laparoskooppinen lähestymistapa on saavuttanut suosiota, ja jotkut kannattavat sitä voimakkaasti . Avokorjaus on kehittynyt ajan myötä. Asianmukainen vian rajaus ja sen jälkeen jännitteettömän verkkoalustan asettaminen tuottavat hyviä tuloksia erityisesti primaarisissa lannerangan tyräleikkauksissa. Hankitun tyyppisissä tai toissijaisissa hankitun tyyppisissä lannerangan tyrässä voidaan kuitenkin tarvita kehittyneitä lihasläppiä verkon lisäksi, jotta voidaan varmistaa vian täydellinen peittäminen. Parhaasta kirurgisesta korjauksesta huolimatta on kuvattu epäonnistumisia. Niiden on katsottu johtuvan faskian rajallisesta lujuudesta, ympäröivien lihas-aponeuroottisten rakenteiden heikkenemisestä, ompeleiden riittämättömästä kiinnittymisestä heikentyneisiin kudoksiin ja luisista reunoista. Laparoskooppinen korjaus voidaan tehdä joko ekstraperitoneaalisella tai transperitoneaalisella lähestymistavalla ja siihen voidaan asettaa verkko. Laparoskooppinen korjaus tarjoaa tiettyjä etuja. Vähäisempi operatiivinen sairastuvuus, vähäisempi kipu ja varhainen paluu tavanomaiseen toimintaan ovat vakiintuneita etuja. Pitkän aikavälin tulokset eivät kuitenkaan eroa toisistaan sairastuvuuden ja uusiutumisasteen osalta. Siksi kirurgisen toimenpiteen onnistumisen varmistamiseksi on tehtävä räätälöity korjaus, joka riippuu vian sijainnista ja koosta, pussin sisällöstä, ympäröivien kudosten heikentyneestä tilasta ja kustannustekijöistä.
4. Johtopäätökset
Lannerangan kolmioiden anatomian tunteminen on olennaista lannerangan tyrien nopean diagnosoinnin kannalta.
Kontrastipainotteinen tietokonetomografiakuvaus on välttämätön diagnoosin varmistamiseksi.
Korjaus voidaan tehdä sekä laparoskooppisella että avoimella lähestymistavalla. Avoin verkkokorjaus on helppo, turvallinen ja tehokas tapa parantaa tämä harvinainen kirurginen tila.
Suostumus
Potilaalta pyydettiin kirjallinen tietoinen suostumus erityisesti valokuvia varten ennen tämän julkaisun valmistelua.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.
Tekijöiden panos
Tohtori Ketan Vagholkar oli leikkaava kirurgi ja vastasi käsikirjoituksen kirjoittamisesta. Tohtori Suvarna Vagholkar vastasi kirurgin avustamisesta ja kirjallisuuskatsauksesta.
Kiitokset
Tekijät haluavat kiittää herra Parth Vagholkaria hänen avustaan käsikirjoituksen ja valokuvien muokkaamisessa.