CE credit is available for this article at appliedradiology.org/aici.

Dysfagia eli nielemisvaikeudet voivat johtua useista sairauksista, kuten aivohalvauksesta, nielun ja ruokatorven syövistä ja syöpähoidoista, useista neurologisista sairauksista ja gastroesofageaalisesta refluksitaudista.1 Toimenpiteet, jotka johtavat pitkäaikaiseen ja/tai monimutkaiseen intubaatioon, voivat myös aiheuttaa nielemisvaikeuksia, sillä kahdella kolmasosalla potilaista, jotka on intuboitu yli 48 tuntia intubaation tai leikkauksen jälkeen, esiintyy nielemisvaikeuden merkkejä ja/tai oireita.2,3 Nielemisvaikeuksista kärsivillä potilailla on useiden toisiinsa liittyvien, potentiaalisesti vakavien kliinisten komplikaatioiden, mukaan lukien nälkiintyminen, kuivuminen, hengitysteiden tukkeutuminen ja aspiraatio, seurauksena suurempi keuhkokuumeen, uudelleentuboinnin ja kuoleman vaara.4-6. Vaikka nielemisvaikeuksien tehokkaan hoidon on osoitettu parantavan elämänlaatua, nielemisvaikeuksilla on merkittävä kielteinen vaikutus sekä potilaisiin että hoitohenkilökuntaan.7,8

Nielemisvaikeuksista kärsii arviolta 8 prosenttia maailman väestöstä eli lähes 600 miljoonaa ihmistä.9

Nielemisvaikeuksista kärsii arviolta 8 prosenttia maailman väestöstä eli lähes 600 miljoonaa ihmistä.9 Liitännäissairauksien vuoksi ikääntyneillä on lisäriski,10 sillä dysfagian raportoitu esiintyvyys on 17 %,11 ja ruokailuvaikeuksiin liittyvää dysfagiaa on raportoitu jopa 60 %:lla hoitokodin asukkaista.11 Väestön ikääntyessä sekä lihavuuden ja gastroesofageaalisen refluksitaudin lisääntyessä10 dysfagiasta kärsivien henkilöiden määrän odotetaan kasvavan. Pyrkimykset tunnistaa nielemishäiriön syy sekä tehokkaiden strategioiden ehdottaminen ja toteuttaminen nielemishäiriön vaikutusten minimoimiseksi ovat tärkeitä kliinisiä tavoitteita.

Modifioitu bariuminielututkimus (MBSS, modified barium swallow study), joka on reaaliaikainen läpivalaisuvaikutteinen liiketutkimus, on referenssistandardi nielemisfysiologian arvioimiseksi, kun arvioidaan nielua, jossa on mukana nielunielu ja ruokatorvi. Tässä keskustelemme MBSS-tutkimuksen teknisistä näkökohdista, kun se tehdään aikuisille Johns Hopkinsin sairaalassa, keskittyen kontrastin standardoinnin tärkeyteen sekä radiologien ja puhe- ja kielipatologien (SLP) väliseen yhteistyöhön.

Tausta

MBSS:n, joka tunnetaan myös nimellä videofluoroskooppinen nielemistutkimus (VFSS), suorittaa optimaalisesti SLP yhdessä radiologin kanssa radiologiteknologin avustamana, jotta anatomiaa ja nielemisfysiologiaa voidaan arvioida samanaikaisesti reaaliajassa. MBSS:n tavoitteena on arvioida sekä nielemisen toimintaa että turvallisuutta (esim. aspiraatio, tukehtuminen). Sen lisäksi, että nielemisfysiologian häiriöt tunnistetaan, tutkimuksen kriittinen osa on niiden kompensoivien strategioiden arviointi, joita potilas voi käyttää nielemisen tehokkuuden parantamiseksi ja/tai riskien vähentämiseksi. Potilaan nielemisestä saatujen tulosten yhdistämisestä – kompensaatioiden kanssa ja ilman kompensaatioita – syntyvä raportti johtaa suosituksiin vähiten rajoittavista, mutta turvallisista ruokavalion koostumuksista, joiden avulla potilas pysyy riittävästi hydratoituneena ja ravittuna.12 Nielemishäiriön syystä riippuen potilaan hoitotiimiin voi kuulua useita muita lääkäreitä, kuten gastroenterologian, rintakehäkirurgian, neurologian, korva-, nenä-, kurkku-, pään- ja kaulan alueen kirurgian ja fysikaalisen lääketieteen edustajia. Yhteistyö moniammatillisena tiiminä on olennaista MBSS:n kliinisessä roolissa.

MBSS:n esitteli ensimmäisen kerran SLP:lle 1980-luvulla Jerilyn Ann Logemann, PhD, SLP Northwestern-yliopistosta.13 Tohtori Logemann oli yksi Dysphagia Research Societyn alkuperäisistä perustajajäsenistä ja apulaistoimittaja Dysphagia-lehden päätoimittajana sen perustamisesta vuonna 1985 lähtien. Useat radiologit, kuten lääketieteen tohtori Martin Donner, lääketieteen tohtori Bronwyn Jones ja lääketieteen tohtori Bob Gayler, ovat myös vaikuttaneet dysfagian tutkimukseen antamalla panoksensa kirjallisuuteen, toimittamalla lehtiä ja edistämällä sellaisten lääketieteellisten yhdistysten, kuten Dysphagia Research Society -yhdistyksen, kasvua, jotka pyrkivät ymmärtämään ja hallitsemaan dysfagiaa paremmin.13,14,14 Näiden henkilöiden työ tehtiin Johns Hopkinsin sairaalassa, jossa he työskentelivät vuosikymmeniä MBSS:n kehittämiseksi ja hiomiseksi sekä radiologin että SLP:n näkökulmasta.

Johns Hopkinsin MBSS-protokolla: Potilaat, joilla epäillään nielemisvaikeutta, arvioidaan ensin kliinisesti – sairaalahoidossa SLP:n toimesta vuodeosastolla tai avohoidossa SLP:n tai muun erikoislääkärin toimesta avohoidossa. Jos kliinisen arvioinnin jälkeen on aiheellista, potilas ohjataan MBSS-mittaukseen. Poikkeuksia, joissa potilaat lähetetään automaattisesti MBSS:ään, ovat uudet trakeostomia-asennukset ja potilaat, joiden kohdalla on tarpeen sulkea pois ruokatorven vuoto. MBSS ei ole tarkoituksenmukaista silloin, kun potilas ei kykene yhteistyöhön tai jos hänellä on allergia yhdelle tai useammalle bariumsulfaattikontrastiaineen lisäaineelle (hyvin harvinaista).1

MBSS:n alkaessa potilas yleensä seisoo tai istuu erityisessä tuolissa, ja hänet asetetaan läpivalaisupöydän ja kuvanvahvistimen väliseen tilaan. Vaihtelut röntgenlaitteissa (esim. C-kaari vs. tavallinen läpivalaisulaite) tai potilaan liikuntarajoitteet (esim. kyky istua tai seistä) voivat edellyttää muutoksia potilaan asentoon. Ajallisen resoluution osalta nielututkimuksen aikana tarvitaan 30 kuvaa sekunnissa, joka on normaali jatkuva läpivalaisukuvausnopeus, jotta nielemisen fysiologian ymmärtämisen kannalta olennaisia pysäytyskuvia ja hidastettua videokuvaa voidaan tarkastella.15 Normaali lateraalinen näkymä on huulilta kaularangan selkärankaan ja nenänielusta ylempään ruokatorven sulkijalihakseen (huolehtien siitä, että silmien altistuminen on mahdollisimman vähäistä).16 Sekä lääkäreiden että potilaiden tyypillisten lyijysuojien käyttö on osoittautunut riittäväksi suojaksi MBSS-tutkimuksen aikana.17,18

Ennen MBSS-tutkimusta alustavat tähystyskuvat käydään läpi sellaisten löydösten varalta, jotka mahdollisesti vaikuttavat nielemisen fysiologiaan (esim. turvotus, niveltulehdus, epänormaali ilma), ja radiologin ja SLP:n välillä käydään tutkimusta edeltävä keskustelu. Tämän jälkeen useimmilta potilailta otetaan nielemisen aikana sekä lateraalinen että anteriorinen ja posteriorinen (AP) näkymä (kuvat 1-3). SLP ja radiologi noudattavat sen jälkeen standardoitua protokollaa, joka on määritelty MBSImP-profiilissa (Modified Barium Swallowing Impairment Profile).16 MBSImP-protokolla edellyttää Varibar®-bariumsulfaatin (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 ainoan standardoidun bariumsulfaattivalmisteen käyttämistä nimenomaan MBSS:n aikana. Tätä varten potilaille tarjotaan sarja bariumsulfaattia sisältäviä tuotteita, joiden koostumus vaihtelee ohuesta paksuun ja pienemmästä tilavuudesta suurempaan tilavuuteen; tarkemmin sanottuna 5 ml ohutta nestettä, joka asteittain vaihtuu 15 ml:aan ohutta nestettä, sitten yksittäinen hörppy kuppiin tai pilliin, sitten jatkuvat hörppyjä kuppiin tai pilliin, sitten nektariin, hunajaan, vanukkaaseen ja lopuksi keksiin, joka on kastettu vanukkaaseen.12 . Useimmiten suoritetaan täydellinen sarja ohuesta keksistä bariumilla päällystettyyn keksiin, mutta on olemassa poikkeuksia, joissa kliininen skenaario vaatii konsistenssien pois jättämistä tai niiden antamisjärjestyksen muuttamista SLP:n ja radiologin harkinnan mukaan. Sivunäkymässä on suhteellisen helppo havainnoida useimmat nielemisen osatekijät, lukuun ottamatta nielun supistumista, jäännösten lateralisoitumista ja ruokatorvea, joita on parempi arvioida AP-näkymässä. Siksi potilas käännetään tutkimuksen loppupuolella AP-näkymään näiden komponenttien arvioimiseksi. Glottiksen sulkeutumisen ja avautumisen ulkonäköä (eli arytenoidiruston adduktiota ja abduktiota) arvioidaan myös aiheuttamalla fonaatio AP-näkymässä. On huomattava, että ruokatorven täydellistä arviointia ei voida tehdä täydellisen nielututkimuksen jälkeen, koska bariumsulfaatin eri koostumukset häiritsevät ruokatorven limakalvojen arviointia. Lisäksi asianmukaiseen ruokatorven arviointiin kuuluu horisontaalinen orientaatio peristaltiikan ja gastroesofageaalisen refluksin arvioimiseksi.

Tutkimuksen aikana radiologi ja SLP katsovat samoja kuvia nielemisen fysiologian arvioimiseksi. Koska sekä radiologilla että SLP:llä on ainutlaatuinen asiantuntemus ja näkökulma, molempien läsnäolo ja vuorovaikutus läpivalaisukuvien tulkitsemisessa lisäävät tutkimuksen laatua ja parantavat potilastuloksia.24 Koska tutkimus suoritetaan reaaliajassa, on lisäksi selvää etua siitä, että kaksi henkilöä tarkkailee ja/tai tarkastelee nielemistutkimusta. Sekä jatkuvaa vuoropuhelua että kahden asiantuntijan ja potilaan välistä yhteistyötä pidetään välttämättöminä mahdollisimman tehokkaan ja onnistuneen MBSS:n kannalta.

Kun häiriintynyt nielemisfysiologia on tunnistettu, SLP voi toteuttaa kompensoivan asennon (esim. leuan painaminen alaspäin, potilaan pään kääntäminen tai kallistaminen oikealle tai vasemmalle) tai manööverin (esim. supraglottinen nielaisu, Mendelsohnin manööveri), jolla pyritään muuttamaan nielemisdynamiikkaa seuraavalla nielemisellä, joka on saman tilavuuden/konsistenssin omaava nielaisu, ja näin parantamaan toimintakykyä ja/tai turvallisuutta. 25

Tutkimuksen jälkeen SLP käyttää hidastettua liikettä ja kuvakohtaista analyysiä MBSS-kuvien huolelliseen tarkasteluun ja suosittaa hoito-ohjelmaa, usein radiologia kuullen. Hoitoohjelma räätälöidään yksilöllisesti potilaan erityiseen nielemisfysiologiaan, jotta parannetaan hänen kykyään saada riittävästi ja turvallisesti ravintoa, ja se voi koostua mistä tahansa asentojen, harjoitusten ja/tai ruokavalion koostumuksen muutosten yhdistelmästä.

MBSS-tutkimus on diagnostinen tutkimus; se ei ole seulonta, joka antaa binäärisen ”läpäisy”- tai ”ei läpäisy”-tuloksen, eikä testi, jolla määritetään aspiraation olemassaolo. MBSS antaa reaaliaikaisen arvion nielemisen fysiologiasta ja toiminnallisesta tuloksesta, mikä on välttämätön askel kohti turvallista nielemistä ja kuntoutusta.

Standardisoinnin merkitys

MBSS on jossakin määrin subjektiivinen testi; siksi tutkimuksen standardisoiminen on omiaan lisäämään sen vankkuutta ja vähentämään sen tulosten vaihtelua. Standardoinnin hyödyllisiä vaikutuksia ovat myös lisääntynyt arvioijien välinen luotettavuus, parantunut kommunikaatio radiologin ja SLP:n välillä sekä lääkäreiden lisääntynyt kyky määrittää, mitkä strategiat mahdollisesti parantavat nielemisen toimintaa ja/tai turvallisuutta. Lisäksi tällainen standardointi helpottaa potilaiden sisäisiä, potilaiden välisiä ja populaatioiden välisiä vertailuja ja edistää samalla sekä radiologien että SLP:iden kliinistä koulutusta, jotka suorittavat MBSS:ää ja ovat kiinnostuneita siitä.

MBSS:ssä on kaksi pääasiallista näkökohtaa, jotka on onnistuttu standardoimaan: (1) tutkimuksen aikana käytettävät eri koostumuksiset bariumvalmisteet ja (2) MBSS-tulosten arviointi- ja raportointimenetelmä.

Standardoidut bariumsulfaattia sisältävät kontrastiainekonsistenssit

Varibar-sarja on tähän mennessä ainoa FDA:n hyväksymä sarja standardoituja bariumsulfaattivalmisteita, joita on saatavana eri koostumuksisina orofaryngeaalisen nielemis- ja ruokatorven tyhjennystoiminnan arviointia varten.19-23. Varibar on valmistettu erityisesti orofaryngeaalisia nielemistutkimuksia varten, ja sitä on saatavana viitenä koostumuksena (ts. ohut neste, ohut hunaja, hunaja, nektari, vanukas), jotka kaikki sisältävät samaa bariumsulfaattipitoisuutta (40 % painosta/tilavuus).19-23,26 Standardoitujen bariumsulfaattikontrastiaineiden sarjan käyttö kotitekoisten bariumsulfaattivalmisteiden sijasta vähentää valmistusaikaa ja hukkamateriaaleja, tukee korkealuokkaista kuvantamista27,28 ja mahdollistaa toistettavien tulosten saamisen.27-30 Lisäksi nimikkeistö on standardoitu siten, että kaikki kliinikot käyttävät samaa terminologiaa kuvaamaan kliinisiä löydöksiä eri konsistenssivalmisteilla – siis riippumatta siitä, missä tutkimus tehdään, ohut neste, hunaja jne, tarkoittaa aina samaa asiaa.

MBSS:n pisteytyksen ja raportoinnin standardointi MBSImP:n avulla

Bonnie Martin-Harris, PhD:n ja kollegoiden kehittämä MBSImP on standardoitu protokolla nielemisvaikeuksien tulkitsemiseksi ja raportoimiseksi spesifisellä, johdonmukaisella, tarkalla ja objektiivisella tavalla.16 MBSImP pisteyttää 17 tunnistettua nielemistoiminnan komponenttia ja boluspuhdistumaa MBSS:n aikana jokaiselle bariumsulfaattia sisältävälle valmisteelle.16 MBSImP on erityisen tehokas, koska sitä käytetään yhdessä Varibar-sarjan kanssa siten, että kaikki potilaat arvioidaan standardoiduilla bariumsulfaattimittauksilla ja -konsistensseilla varmistaen, että samat tiedot (esim. lievän, keskivaikean ja vakavan määritelmät kullekin komponenteille jokaiselle konsistenssille) kirjataan potilaskertomukseen. Johns Hopkinsin sairaalassa MBSImP:n käyttö on osa MBSS:n antamista ja pisteyttämistä tekevän henkilökunnan koulutusta.

Johtopäätökset

Potilaat, joilla epäillään nielemisvaikeutta, arvioi parhaiten radiologi yhdessä SLP:n kanssa MBSS:n avulla (eli reaaliaikaisella läpivalaisulla). MBSS:n kestävyyden parantamiseksi sekä bariumsulfaattikontrasti että nielemistoiminnan pisteytys standardoidaan Varibarin ja MBSImP:n avulla. MBSS on enemmän kuin pelkkä diagnostinen tutkimus, sillä sen avulla voidaan arvioida strategioita, jotka todennäköisesti parantavat nielemistoimintaa, turvallisuutta ja elämänlaatua dysfagiapotilailla.

Kiitokset:

1. Peterson R. Modified Barium Swallow for Evaluation of Dysfagia. Radiol Technol. 2018;89:257-275.
2. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665-673.
3. Skoretz SA, Yau TM, Ivanov J, Granton JT, Martino R. Dysfagia ja siihen liittyvät riskitekijät ekstubaation jälkeen sydän- ja verisuonikirurgisilla potilailla. Dysfagia. 2014;29:647-654.
4. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61:2453-2462.
5. Popa Nita S, Murith M, Chisholm H, Engmann J. Videofluoroskooppisten kontrastiaineiden ja paksuuntuneiden nestemäisten reseptien reologisten ominaisuuksien yhteensovittaminen. Dysphagia. 2013;28:245-252.
6. Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubaation dysfagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15:R231.
7. Singh S, Hamdy S. Aivohalvauspotilaiden dysfagia. Postgrad Med J. 2006;82:383-391.
8. Namasivayam-MacDonald AM, Shune SE. Dysfagian aiheuttama taakka vanhusten omaishoitajille: A Systematic Review. Geriatrics (Basel). 2018;3:1-14.
9. Cichero JA, Lam P, Steele CM, et al. Kansainvälisen terminologian ja määritelmien kehittäminen nielemishäiriöiden hoidossa käytettäville koostumukseltaan muunnetuille elintarvikkeille ja sakeutetuille nesteille: IDDSI-kehys. Dysfagia. 2017;32:293-314.
10. Aslam M, Vaezi MF. Dysfagia ikääntyneillä. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:784-795.
11. Jardine M, Miles A, Allen JE. Nielemisen toiminta korkeassa iässä. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26:367-374.
12. Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19:769-785.
13. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. ProEd; Austin: 1993.
14. Jones B, Donner, MW. Normaali ja epänormaali nieleminen: Imaging in diagnosis and therapy. Springer Verlag; New York: 1991.
15. Bonilha HS, Blair J, Carnes B, et al. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysfagia. 2013;28:528-538.
16. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow impairment–MBSImp: establishing a standard. Dysfagia. 2008;23:392-405.
17. Hayes A, Alspaugh JM, Bartelt D, et al. Radiation safety for the speech-language pathologist. Dysfagia. 2009;24:274-279.
18. Bonilha HS, Huda W, Wilmskoetter J, Martin-Harris B, Tipnis SV. Säteilyriskit aikuispotilaille, joille tehdään modifioidut bariumnielututkimukset. Dysfagia. 2019;Mar 4.
19. VARIBAR® THIN LIQUID (bariumsulfaatti) oraalisuspensiota varten täydellinen lääkemääräys. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; huhtikuu 2019.
20. VARIBAR® THIN HONEY oraalisuspensio full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; tammikuu 2018.
21. VARIBAR® HONEY (bariumsulfaatti) oraalisuspensio täydellinen reseptitieto. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; maaliskuu 2018
22. VARIBAR® NECTAR (bariumsulfaatti) oraalisuspensio täydellinen lääkemääräysohje. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; helmikuu 2018
23. VARIBAR® PUDDING (bariumsulfaatti) oraalinen tahna täydellinen reseptitieto. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; lokakuu 2016.
24. Jones J. Case Study: Collaboration Comes Standard. Maaliskuu 2018. Saatavilla osoitteessa: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Case-Studies/Quality-and-Safety/CollaborationComesStandard/Imaging3_CollaborationComesStandard_March2018-(1).pdf. Käytetty: Kesäkuu 4, 2019.
25. Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normaalit kurkunpään ventilaatiomallit kolmen hengityksen pidätysmanööverin aikana: pilottitutkimus. Dysfagia. 1993;8:11-20.
26. Steele CM, Barbon C, Namasivayam A. Best Practices in Videofluoroscopy. Dysfagia Cafe. Saatavilla osoitteessa: https://dysphagiacafe.wordpress.com/2014/03/19/best-practice-in-videofluoroscopy-by-dr-catriona-steele-carly-barbon-and-ashwini-namasivayam/. Accessed May 20, 2019.
27. Robbins JA, Nicosia M, Hind JA, Gill GD, Blanco R, Logemann J. Defining Physical Properties of Fluids for Dysphagia Evaluation and Treatment. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders. Dysfagia. 2002;11:16-19.
28. Martin-Harris B, Humphries K, Garand KL. Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImP™©) – Innovation, Dissemination and Implementation. ASHA:n erityisryhmien näkökulmia. 2017:2:129-138.
29. Hind J, Divyak E, Zielinski J, et al. Comparison of standardized bariums with varying rheological parameters on swallowing kinematics in males. J Rehabil Res Dev. 2012;49:1399-1404.
30. Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, Stokely S. Challenges in preparing contrast media for videofluoroscopy. Dysfagia. 2013;28:464-467.

Back To Top