Abstract
ST-segmentin kohoamista ilman akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää voidaan havaita useissa tiloissa, kuten akuutissa perikardiitissa ja sepelvaltimoiden vasospasmin yhteydessä, mutta sitä nähdään harvoin vakavan hyperkalsemian yhteydessä. Kirjoittajat esittelevät tapauksen 81-vuotiaasta naisesta, jolla oli aiemmin ollut keuhkojen neljännen vaiheen okasolusyöpä ja joka saapui päivystyspoliklinikalle syvän väsymyksen, heikkouden, ruokahaluttomuuden ja uneliaisuuden vuoksi kaksi viikkoa ensimmäisen solunsalpaajahoitojakson jälkeen. Lisäksi hän valitti oikeanpuoleista rintakipua, johon liittyi paheneva hengenahdistus, sekä oikean käden tunnottomuutta. Sairaalaan saapumisen yhteydessä otetussa EKG:ssä näkyi diffuusi ST-segmentin kohoaminen (johtimet V3-V6, I, II, III ja aVF). Peruslaboratoriotutkimuksissa todettiin kalsiumpitoisuus 20,4 mg/dl ja kohonnut lisäkilpirauhashormoniin liittyvä proteiini (PTHrP) 135 pg/ml. Troponiini I pysyi normaaleissa rajoissa. Potilaan sairaalahoidon aikana saadut sarjoittaiset EKS:t osoittivat ST-nousun häviävän kalsiumtason normalisoituessa. Tämä tapaus korostaa hyperkalsemian merkitystä ST-nousun ja QT-ajan lyhenemisen erotusdiagnoosina, kun akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää ei ole. Näiden EKG-muutosten tiedostaminen on ratkaisevan tärkeää varhaisen diagnoosin, tunnistamisen ja asianmukaisen hoidon kannalta.
1. Johdanto
ST-segmentin kohoamista ilman akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää voidaan havaita useissa tiloissa, mukaan lukien akuutti perikardiitti, sepelvaltimoiden vasospasmi, varhainen repolarisaatio ja kohonnut kallonsisäinen paine . Harvinaisissa tapauksissa ST-nousua on havaittu vaikean hyperkalsemian yhteydessä. Aiemmat tutkimukset, jotka rajoittuvat enimmäkseen tapausraportteihin ja tapaussarjoihin, ovat osoittaneet tällaisen yhteyden. Tässä raportoidaan tapaus, jossa akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää jäljittelevä diffuusi ST-segmentin kohoaminen esiintyi metastaattisen okasolusyövän aiheuttaman vakavan hyperkalsemian yhteydessä. Sarja-EKG:t osoittivat ST-muutosten häviämisen samanaikaisesti seerumin kalsiumtason normalisoitumisen kanssa. Tämä tapaus korostaa hyperkalsemian tunnistamisen tärkeyttä tärkeänä ST-segmentin kohoamisen syynä.
2. Tapausselostus
81-vuotias nainen tuli päivystykseen (ER) valittaen syvää väsymystä, heikkoutta, anoreksiaa ja uneliaisuutta. Hänellä oli äskettäin diagnosoitu keuhkojen levyepiteelisyöpä (SCC) vaiheessa IV (kuva 1). Hänellä oli aiemmin ollut myös verenpainetauti, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja runsas tupakointi, mutta hänellä ei ollut aiemmin sydäninfarktia tai sydänsairautta. Kaksi viikkoa ennen sisäänpääsyä hän oli saanut ensimmäisen solunsalpaajahoitokuurin. Sen jälkeen hänen väsymys- ja heikkousoireensa pahenivat vähitellen. Hän ilmoitti myös epämääräisestä oikeanpuoleisesta rintakivusta, johon liittyi hengenahdistusta ja pistelyä oikeassa käsivarressa. Päivystykseen saapuessaan hän oli vaisu, ja hänen verenpaineensa oli 92/55 mmHg, sykkeensä 101/min ja hengitystaajuutensa 24/min huoneilmassa. Fyysisessä tutkimuksessa hän oli kuivunut ja aliravittu. Hänen S1- ja S2-arvonsa olivat normaalit, eikä hänellä ollut sivuääniä eikä rintakehän seinämässä ollut arkuutta sydämen tutkimuksessa. Keuhkotutkimuksessa rintakehän oikean puolen hengitysäänet olivat heikentyneet ja rintaäänet olivat tylsät. Myös oikeanpuoleinen supraklavikulaarinen imusolmuke oli suurentunut. Alkuvaiheen laboratoriotutkimuksissa seerumin kalsiumpitoisuus oli koholla. Korjaamaton kalsium oli 19,6 mg/dl, seerumin albumiini oli 3 mg/dl, albumiinilla korjattu kalsium oli 20,4 mg/dl (normaali vaihteluväli 8,4-10,2 mg/dl) kaavalla (korjattu Ca = Ca+ + 0,8 ∗ (4-albumiini)), ja kohonnut PTHrP (PTH:hen liittyvä peptidi) oli 135 pg/ml. Muita merkittäviä laboratoriotuloksia olivat kohonnut veren ureatyppi (BUN) 33 mg/dl, kreatiniini 1,33 mg/dl, kohonnut valkosolumäärä (WBC) 18,2 ja hemoglobiini (Hb) 12,4 mg/dl. Troponiini I -taso oli normaali (0,003 ng/ml). EKG:ssä havaittiin diffuusi ST-segmentin kohoaminen johtimissa V3-V6, I, II, III ja aVF (kuva 2). QRS-kesto oli 76 ms, QT-väli 314 ms ja korjattu QT-väli 400 ms. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin suuri oikeanpuoleinen pleuraeffuusio. Häntä hoidettiin suonensisäisellä normaalilla suolaliuoksella, kalsitoniinilla, pamidronaatilla ja dekadronilla. Seuraavaan päivään mennessä korjattu kalsiumpitoisuus oli laskenut 15,4 mg/dl:aan, ja uusinta-EKG (kuva 3) osoitti, että vähäisempi ST-segmentin nousu oli osittain hävinnyt. Myös QT-väli pidentyi 400 ms:sta 418 ms:aan. EKG normalisoitui hoitopäivään 3 mennessä (kuva 4), kun taas kalsiumpitoisuus saavutti nollapisteensä 11,2 mg/dl:ssa viikon hoidon jälkeen.
3. Keskustelu
Hyperkalsemia on suhteellisen yleinen sairaus. Sitä esiintyy yleisesti pahanlaatuisten sairauksien yhteydessä, jolloin se liittyy keuhko-, rinta- ja munuaissyöpään sekä multippeliin myeloomaan. Yleensä hyperkalsemiaa esiintyy jopa 10-20 prosentilla kaikista syöpää sairastavista aikuisista. Muita hankitun hyperkalsemian etiologisia syitä ovat hyperparatyreoosi, immobilisaatio, D-vitamiinimyrkytys, maitoalkalioireyhtymä, sarkoidoosi ja muut granulomatoottiset sairaudet. Potilaallamme oli pitkälle edennyt metastaattinen levyepiteelisoluinen keuhkosyöpä, jossa ei ollut lyytisiä luustovaurioita, mikä viittaa hyperkalsemian paraneoplastiseen etiologiaan. Muita myötävaikuttavia tekijöitä olivat nestehukka ja immobilisaatio.
Hyperkalsemiaan liittyy selviä muutoksia EKG:ssä. Useimmat muutokset ovat ohimeneviä ja häviävät hyperkalsemian korjaantuessa. Klassisiin EKG-löydöksiin kuuluu lyhyt QT-väli, joka voidaan mitata laskemalla etäisyys QRS-kompleksin alun ja joko T-aallon alkupisteen (QoT), huipun (QaT) tai lopun (QeT) välillä (kuva 5). QTc:n raja-arvo, jonka alapuolella kuolleisuusriski kasvaa, on 400 ms . Lyhyt QoT tai QaT on spesifisempi hyperkalsemialle kuin yleinen QTc-väli . Potilaallamme QTc-väli oli lyhentynyt ja mitattiin 400 ms. Vaikka lyhyt QT-väli esiintyy yleisesti hyperkalsemiassa, muita hankitun lyhyen QT-välin syitä ovat hyperkalemia tai lääkkeiden, kuten digitaliksen, yhteydessä, jotka suljettiin pois.
Yleisesti hyperkalsemia aiheuttaa ionitasapainon muutoksen, joka muuttaa sydänlihaksen solukalvopotentiaaleja, mikä johtaa sydänlihaksen supistumiskyvyn lisääntymiseen. Potilaallamme havaittu silmiinpistävä EKG-löydös oli akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää jäljittelevä diffuusi ST-segmentin kohoaminen. Vaikka tällaisesta löydöksestä on aiemmin raportoitu kirjallisuudessa, enimmäkseen tapausraporteissa, tässä tapauksessa pystyimme suuntaamaan ja korreloimaan EKG-löydökset alkuperäisestä diagnoosista ST-muutosten korjaantumiseen asti mittaamalla kalsiumtasoja ja toistamalla EKG:t sarjavälein . Vaikka tämän potilaan EKG:ssä näkyi hajanaisia kohoumia, siinä näkyi myös samanaikainen lyhyt QT-väli ja lovenmuotoinen T-aalto, joka liittyy yleisemmin hyperkalsemiaan. Koska EKG:ssä ei ollut molemminpuolisia muutoksia, troponiini I oli normaali ja tyypillisiä anginaalisoireita ei esiintynyt, sydäntä ei arvioitu tarkemmin. Vaikka kaikukardiografiaa ei tehty potilaillemme, siitä voi olla apua diagnostisen spesifisyyden parantamisessa tietyissä tapauksissa. Erilaiset kaikukardiografiset löydökset viittaisivat erilaisiin tautikokonaisuuksiin. Esimerkiksi alueellinen seinämäliikkeen poikkeavuus viittaa sydänlihaksen iskemiaan, oikean kammion rasitus viittaa taustalla olevaan keuhkoemboliaan, ja jos nousevassa aortassa on dissekaatioläppä, se voi olla merkki aortan dissekaatiosta.
Hyperkalsemiapotilaan EKG:ssä voi myös näkyä PR- ja QRS-välien pidentymistä, QRS-kompleksin suurentunutta amplitudia, Osbornin (J) -aaltoja, J-pisteen kohoamista (mukaan lukien varhainen repolarisaatio ja Brugada-tyyppinen EKG), kaksifaasisia käänteisiä tai lovettuja T-aaltoja ja näkyvästi esiintyviä U-aaltoja . Littmanin ja muiden tekemässä laajassa tapauskuvasarjassa kuvattiin yhteensä 16 tapausta, joissa esiintyi vaikeaa hyperkalsemiaa ja samanaikaista ST-segmentin kohoamista EKG:ssä, joka jäljitteli akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää. Hyperkalsemian yleisin etiologia tässä väestössä oli pahanlaatuinen sairaus, jota seurasi hyperparatyreoosi. Suurin osa potilaista oli miehiä (75 %), seerumin keskimääräinen kalsiumpitoisuus oli 14,3 ± 2,9 mg/dl, ja ST-segmentin kohoamisia esiintyi yleisimmin rintakehän etuosan johtimissa, ja ne näyttivät tyypillisimmin ”kauhaisilta” eikä niitä seurannut selvä T-aalto. Potilaallamme oli silmiinpistävän kohonnut seerumin kalsiumtaso sairaalaan tullessa, joka oli huomattavasti korkeampi kuin Littmanin ym. raportoima keskimääräinen kalsiumtaso. Lisäksi hyperkalsemian aiheuttamien EKG-muutosten sarjaseuranta korjaantui hyperkalsemian korjaantuessa.
Ensimmäisessä tutkimuksessa, joka koski hyperkalsemian aiheuttamien EKG-muutoksien mekanismia, Kazama ym. käyttivät eläinmallia tutkiakseen toimintapotentiaalin muutosta kohonneen kalsiumin vaikutuksesta. Erittäin väkevää kalsiumliuosta lisättiin sydämen pinnalle ja suoritettiin sekä sydänlihassolujen toimintapotentiaalin että EKG:n kaksoisrekisteröinti. Kaksi minuuttia sen jälkeen, kun sydänkudos oli altistettu erittäin väkevälle kalsiumliuokselle, toimintapotentiaalin rekisteröinti osoitti, että vaiheen 2 kaltevuus muuttui jyrkemmäksi ja kesto lyheni vaiheen 3 keston pysyessä muuttumattomana. Tähän muutokseen liittyi EKG:ssä laajentuneen QRS-kompleksin lopussa oleva kumpu (Osborn- tai J-aalto). Kolmekymmentä minuuttia myöhemmin vaiheen 3 kaltevuus muuttui jyrkemmäksi ja kesto lyheni, mikä korreloi Osbornin aaltojen puuttumisen kanssa EKG:ssä ja selvästi lyhentyneen QT-intervallin kanssa.
Hyperkalsemian aiheuttaman ST-nousun mekanismia ei täysin tunneta. Hypoteesina on, että hyperkalsemian aiheuttama QT-välin lyheneminen saattaa tapahtua ST-segmentin kustannuksella, jolloin T-aallot vetäytyvät QRS-kompleksin loppuun aiheuttaen ST-segmentin kohoamisen. Tätä hypoteesia tukee myös segmentin kauhistunut ulkonäkö, jossa ei ole ylimääräisiä taipumia, jotka korreloivat QRS-kompleksia seuraavien T-aaltojen kanssa. Muita mahdollisuuksia ovat kaksivaiheisen tai litteän T-aallon kehittyminen, joka jäljittelee ST-segmentin kohoamista. Lisäksi kalium- ja kalsiumkanavien kautta kulkevan ionivirran muuttunut tasapaino voi myös johtaa tällaisiin ST-segmenttimuutoksiin . Muita ST-segmentin kohoamisen arvioinnissa huomioon otettavia eroja ilman ACS:ää ovat varhainen repolarisaatio, perikardiitti, hypertrofinen kardiomyopatia, kohonnut kallonsisäinen paine ja Brugadan oireyhtymä (taulukko 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yleisesti, vaikka J-pisteen kohoamiseen, mukaan lukien varhainen repolarisaatio, ja Brugada-tyyppiseen EKG:hen liittyy suurempi riski kammiotakyarytmioihin, tällainen riski ei ole yleinen hyperkalsemian yhteydessä. Sonodan ym. tekemässä tutkimuksessa analysoitiin 89 hyperkalsemiaa sairastavaa potilasta. Kohonnut J-piste todettiin 30 prosentilla kaikista potilaista, mutta yhtään kuolemaan johtavaa rytmihäiriötä ei kuitenkaan havaittu tutkimusjakson aikana . Sitä vastoin muutamissa tapausselostuksissa hyperkalsemia ja Brugada-tyyppinen kuvio olivat johtaneet kammiovärinään . Hyperkalsemian aiheuttama kammioperäinen rytmihäiriö on harvinainen ilmiö, ja se on erityisen yleinen hyperparatyreoosin yhteydessä. Parathormonilla on itsenäinen positiivinen inotrooppinen sekä kronotrooppinen vaikutus sydänlihassoluihin, mikä hyperkalsemian yhteydessä johtaa kammion johtumisnopeuden pienenemiseen ja refraktorisen jakson lyhenemiseen, mikä aiheuttaa suuremman todennäköisyyden uudelleentulolle ja kammiovärinän kehittymiselle .
Hyperkalsemian hoito riippuu oireiden vaikeusasteesta ja esiintymisestä. Akuutisti oireilevien potilaiden ja niiden potilaiden, joilla on keskivaikea tai vaikea hyperkalsemia (kalsium >12 mg/dl), pikainen hoito ja sairaalahoito on tarpeen. Hoidon tavoitteena on edistää kalsiumin erittymistä munuaisten kautta laskimonsisäisellä nesteytyksellä ja estää luun uusi resorptio. Silmukkadiureetteja ei suositella, ellei kyseessä ole munuaisten vajaatoiminta tai sydämen vajaatoiminta, jolloin tilavuuden lisäämisen tulisi edeltää silmukkadiureettien antamista hypotension ja munuaisvaurioiden lisääntymisen välttämiseksi. Kalsitoniini on käyttökelpoinen hyperkalsemiassa, johon suolaliuosdiureesi ei tehoa. Sitä käytetään kalsiumtasojen akuuttiin alentamiseen (tehoaa 4-6 tunnin kuluessa), ja takyfylaksia ilmenee noin 3 päivän kuluttua, mikä johtuu todennäköisesti osteoklastien kalsitoniinireseptoreiden alaregulaatiosta. Glukokortikoideja käytetään D-vitamiinia erittävien kasvainten tai lymfoomien aiheuttaman hyperkalsemian yhteydessä. Bisfosfonaatit ovat ensilinjan hoitoa ja myös pitkäaikaishoidon tukipilari (tehoaa 2-4 päivän kuluessa). Bisfosfonaattihoito edellyttää riittävää munuaistoimintaa, ja näiden aineiden suhteen on noudatettava varovaisuutta munuaisten toimintahäiriöiden yhteydessä. Potilaille, jotka ovat resistenttejä bisfosfonaattihoidolle tai eivät siedä sitä, voidaan suositella denosumabin off-label-käyttöä, joka myös vähentää osteoklastien välittämää luun resorptiota. Potilaille, joiden seerumin kalsiumpitoisuus on yli 18 mg/dl (4,5 mmol/l) ja joilla on neurologisia oireita tai heikentynyt munuaistoiminta, erityisesti oligurisille potilaille, hemodialyysi on sopiva vaihtoehto kalsiumpitoisuuden nopeaksi alentamiseksi.
4. Johtopäätökset
Jos akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää ei ole kliinisesti epäiltynä, EKG:n tulkinta on yhdistettävä huolellisesti kokonaisvaltaisen kliinisen kuvan tarkasteluun. Hyperkalsemia on otettava huomioon ST-nousun erotusdiagnostiikassa ilman akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää. Lyhyt QT-väli tukee tätä diagnoosia entisestään. Hyperkalsemiaan liittyvien elektrofysiologisten muutosten tiedostaminen on tärkeää varhaisen tunnistamisen ja asianmukaisen hoidon kannalta.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.