Abstract

La intususcepción es la causa de alrededor del 1% de todas las obstrucciones intestinales en adultos. A diferencia de los niños, en los que la intususcepción suele ser de naturaleza idiopática, los casos en adultos suelen tener una etiología identificable, más comúnmente una neoplasia. Los síntomas suelen ser inespecíficos, pero la identificación y el tratamiento oportunos son cruciales debido a las altas tasas de carcinoma como punto de partida de la invaginación. Aquí presentamos un caso raro de adenocarcinoma mucinoso de colon que se presentó como intususcepción ileoileal. También se discuten cuestiones de diagnóstico y tratamiento.

1. Introducción

La intususcepción se produce cuando el segmento intestinal proximal (intusceptum) invagina en el segmento intestinal distal (intuscipiens). Esto puede provocar una pérdida de riego sanguíneo en la zona y una obstrucción intestinal. Más raramente, el intususceptum puede estrangularse, necrosarse y gangrenarse y provocar una sepsis o la muerte. La intususcepción es un hecho poco frecuente en adultos, ya que representa menos del 5% de todos los casos de intususcepción. La intususcepción es la causa de alrededor del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal en adultos. Mientras que la intususcepción en los niños suele ser de naturaleza idiopática, en los adultos es más frecuente que haya un punto de partida y esté causada por una enfermedad subyacente . Los informes han identificado los tumores malignos como la causa de las intususcepciones en el 65% al 87% de todos los casos de adultos . Desde el punto de vista clínico, la intususcepción en adultos suele presentarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, diarrea y sangrado rectal. La tríada clásica de síntomas que se observa en los niños, consistente en una masa palpable en forma de salchicha, heces de gelatina de grosella roja y dolor abdominal agudo, es menos frecuente en los adultos. Debido a la alta frecuencia de ocurrencia de intususcepción secundaria a una neoplasia en adultos, la resección quirúrgica suele estar indicada. Aquí presentamos un caso poco frecuente de carcinoma de colon en un adulto joven que se presenta como una obstrucción intestinal secundaria a una intususcepción ileoileal.

2. Informe del caso

Un varón hispano de 29 años se presentó en la consulta de medicina con episodios de dolor en el abdomen durante 10 meses. Inicialmente el dolor era en la parte superior del abdomen y poco frecuente, pero posteriormente progresó a la parte inferior del abdomen y se hizo más severo, intolerable, frecuente y prolongado, con una duración de unos 15-20 minutos por aparición. Los síntomas asociados fueron la alteración de los movimientos intestinales, la pérdida de apetito y la pérdida de peso involuntaria de alrededor de 5 libras en 5 meses. Informó de 2 episodios de sangrado rectal antes de acudir a la clínica. Negó haber tenido vómitos o fiebre. La exploración física reveló una sensibilidad profunda en el epigastrio y en el cuadrante superior derecho, sin sensibilidad de rebote, ni guardia, ni distensión abdominal. No había ninguna masa palpable. En la exploración rectal, la bóveda estaba vacía y el test de guayacol era negativo. La tomografía computarizada del abdomen mostró intususcepción del intestino delgado y engrosamiento del colon derecho (Figura 1). Se observaban algunos ganglios linfáticos en la grasa adyacente al colon derecho y al mesenterio. Se le envió al servicio de urgencias y se le ingresó en cirugía para una mayor evaluación y manejo.

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Por consiguiente, la colonoscopia reveló una masa fungiforme circunferencial en el colon ascendente que medía 4 cm de longitud (véase la figura 2). Las biopsias de la muestra mostraron un adenocarcinoma mucinoso de moderada a pobremente diferenciado. La paciente fue sometida a una laparotomía exploratoria. Los hallazgos intraoperatorios fueron un tachón metastásico peritoneal y mesentérico difuso, un gran cáncer de colon derecho extraluminal y una intususcepción ileoileal en el mesileo con depósito metastásico en el punto de plomo (véase la figura 3). Se resecaron 30 centímetros de íleon con anastomosis ileoileal de lado a lado, y se realizó hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica de lado a lado. El paciente fue dado de alta a los 6 días. La patología quirúrgica fue reportada como adenocarcinoma mucinoso de células en anillo de sello moderado a pobremente diferenciado en el colon ascendente proximal con invasión serosa y linfovascular (ver Figura 3). También había adenocarcinoma mucinoso metastásico como punto de partida de invaginación ileoileal y metástasis omental. En base a todos los hallazgos se diagnosticó un cáncer en estadio IV A (pT4b pN2 PM1). El paciente fue seguido en la clínica después de cinco semanas y estaba asintomático con buena curación de la herida.

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3. Discusión

La intususcepción en el adulto es una enfermedad rara que representa la causa de aproximadamente el 0,003% (3 de cada 100.000) de los ingresos hospitalarios en esta población . El diagnóstico de la invaginación intestinal en adultos es difícil debido a los síntomas variados e inespecíficos que se presentan. Mientras que el dolor abdominal agudo es frecuente en los niños, los adultos con invaginación intestinal suelen referir una historia de dolor abdominal intermitente durante un largo periodo de tiempo. Los vómitos, las náuseas y la hematoquecia son también síntomas comunes en los adultos . El sangrado es más frecuente en las invaginaciones colónicas que en las ileales. A diferencia de la población pediátrica, donde a menudo se puede palpar una masa en forma de salchicha en la exploración física, las masas abdominales son palpables en tan sólo un 10% de los casos en adultos . Como en nuestro paciente, la intususcepción entérica suele presentarse con dolor abdominal, náuseas y vómitos. La intususcepción colónica puede presentarse con estreñimiento, hemorragia digestiva baja y pérdida de peso.

Mientras que la intususcepción en pacientes pediátricos suele ser de naturaleza idiopática, menos del 10% de los casos en adultos se deben a una causa desconocida . En los adultos, los estudios han demostrado que la intususcepción está causada por tumores malignos hasta en un 87% de los casos, dependiendo del lugar donde se encuentra el punto de conducción, y que la mayoría de los demás están causados por tumores benignos . Las tasas más altas de malignidad se dan en el colon, mientras que la malignidad en la invaginación entérica es menos frecuente.

El diagnóstico preoperatorio correcto se realiza en menos del 50% de los casos de invaginación en adultos . La probabilidad de un diagnóstico correcto aumenta con el uso de pruebas radiológicas, especialmente la TC . Los hallazgos clásicos en la TC abdominal son los signos de diana o de donut en el corte transversal y los signos de pseudoriñón en los cortes coronales . En nuestro caso, al igual que los informes anteriores, pudimos diagnosticar la intususcepción ileoileal de forma preoperatoria utilizando la TC. Los estudios con bario y la ecografía también pueden ayudar al diagnóstico. La colonoscopia es útil cuando los síntomas que se presentan indican una obstrucción colónica o la TC apunta a una patología colónica.

Existe cierta controversia en torno a los métodos más apropiados para el manejo de la intususcepción en adultos. Dependiendo de la localización, la etiología, la sospecha de malignidad y el estado clínico del paciente, podrían utilizarse varios métodos. Sin embargo, en los adultos, la resección quirúrgica de la lesión es la más indicada, especialmente en la invaginación colónica, dada la alta probabilidad de malignidad. En algunos casos, puede realizarse una reducción de la lesión antes de la resección. En la intususcepción entérica, se puede intentar la reducción quirúrgica si el intestino no es isquémico o friable y no se sospecha una lesión maligna. En general, el pronóstico de los pacientes adultos con invaginación intestinal por causas no malignas es bueno. Lamentablemente, dado que un gran número de pacientes desarrollan intususcepciones secundarias a lesiones malignas, la tasa de supervivencia global en esta población se ve afectada negativamente. La mortalidad debida a la intususcepción en los casos de adultos en los que el punto principal es una lesión benigna es inferior al 10%, mientras que la mortalidad en los casos en los que la malignidad es el factor causante es superior al 50% . En nuestro paciente, incluso después de una resección quirúrgica extensa con hemicolectomía derecha y resección de la intususcepción ileal, el pronóstico sigue siendo malo debido a la enfermedad avanzada, la mala diferenciación y la histología de células en anillo de sello.

En conclusión, la intususcepción en adultos es una entidad rara y desafiante para los clínicos debido a los síntomas inespecíficos que acompañan al diagnóstico. La TC del abdomen es la herramienta más útil y menos invasiva para el diagnóstico. La resección quirúrgica sin reducción es el tratamiento preferido en adultos, ya que existe un alto riesgo de malignidad subyacente.