Abstract

La capsulitis adhesiva del hombro (también conocida como hombro congelado) es un trastorno doloroso e incapacitante con una prevalencia estimada que oscila entre el 2% y el 5% en la población general. Aunque la patogénesis precisa del hombro congelado no está clara, se ha documentado que el engrosamiento de la cápsula y del ligamento coracohumeral (LCC) es una de las manifestaciones más específicas. Se ha entendido que el CHL engrosado limita la rotación externa del hombro, y se ha creído que la restricción de la rotación interna del hombro está relacionada con la tensión capsular posterior. En este artículo, se han descrito tres casos de hombro congelado refractario tratados mediante la liberación artroscópica de una cápsula contraída que incluye el CHL. Dos casos en los que hay una restricción severa recalcitrante de la rotación interna después de la manipulación bajo anestesia (MUA) fueron finalmente tratados con cirugía artroscópica. Aunque la MUA pudo liberar la cápsula posterior, la rotación interna no mejoró en nuestros casos. Tras la liberación de la CHL engrosada, la amplitud de movimiento de la rotación interna mejoró significativamente. Este informe demuestra el papel de la LCC engrosada en la limitación de la rotación interna del hombro. Destacamos la importancia de la liberación del CHL engrosado además de la liberación pancapsular, en caso de limitación severa de la rotación interna del hombro.

1. Introducción

Aunque la partenogénesis precisa de la capsulitis adhesiva del hombro (hombro congelado) no está clara, se describen procesos fibróticos, inflamatorios y condrogénicos de la cápsula articular como posibles patomecanismos . Las intervenciones quirúrgicas, como la liberación capsular artroscópica, han proporcionado buenos resultados; por lo tanto, la capsulitis articular con engrosamiento y tensión se ha considerado una de las principales patologías del trastorno.

Se ha documentado un engrosamiento del ligamento coracohumeral (LCC) como una de las manifestaciones más específicas del hombro congelado . El análisis histológico ha detectado fibrosis en el CHL engrosado en los hombros congelados . Se ha descrito que el LCC se origina en la base y la rama horizontal de la apófisis coracoides, y que envuelve el tendón subescapular, el tendón supraespinoso y el tendón infraespinoso. Aunque se ha entendido que un CHL engrosado que cubre el intervalo de los rotadores limita la rotación externa de la articulación del hombro, el engrosamiento del ligamento, especialmente desde la base de la apófisis coracoides hasta la cápsula superomedial, también restringiría la rotación interna, como la mano detrás de la espalda (HBB), la flexión horizontal y la rotación interna en flexión o abducción. Sin embargo, la rotación interna en posición neutra no se ve afectada en los pacientes con hombro congelado. El hecho de que la restricción de la rotación interna en posición neutra esté ausente en los pacientes con hombro congelado implica que no hay presencia de rigidez capsular posterior. Por lo tanto, otra rigidez de los tejidos blandos estaría relacionada con la limitación de la rotación interna en posiciones no neutrales. El objetivo de este informe fue demostrar que un engrosamiento del CHL y de la cápsula superomedial puede ser una causa de restricción de la rotación interna del hombro en tres pacientes con hombro congelado refractario.

2. Presentación del caso

Caso 1. Un varón japonés de 57 años con diabetes mellitus acudió a nuestro hospital quejándose de que sufría dolor bilateral en el hombro desde hacía varios meses. Un examen físico demostró que tenía severas restricciones en el rango de movimiento (ROM) en ambos hombros. Los resultados de la amplitud de movimiento del hombro izquierdo se muestran en la tabla 1. La resonancia magnética preoperatoria del hombro izquierdo reveló una contracción del ligamento glenohumeral inferior (IGHL) en la bolsa axilar y un CHL engrosado. Se le diagnosticó hombro congelado bilateral y recibió fisioterapia durante tres meses; sin embargo, la restricción del ROM no mejoró con la fisioterapia. El paciente fue programado para una liberación capsular artroscópica del hombro izquierdo. Antes de la cirugía el paciente recibió una manipulación bajo anestesia general para eliminar la restricción de la rotación interna (HBB, flexión horizontal, y rotaciones internas en flexión y abducción).
La cirugía artroscópica después de la manipulación mostró la presencia de proliferación sinovial alrededor del intervalo rotador, CHL, ligamento glenohumeral medio, y la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior. El ligamento glenohumeral posterior y la cápsula posterior se habían roto con un muñón fresco (figura 1(a)); sin embargo, el ligamento glenohumeral engrosado permanecía (figura 1(b)). Tras la liberación del intervalo de los rotadores, el CHL engrosado que cubría tanto por delante como por detrás el tendón del subescapular seguía siendo. Se resecó la parte anterior engrosada del CHL para visualizar la base coracoidea (Figura 1(c)), y también se resecó una parte del CHL entre el tendón subescapular y el labrum. Tras la resección completa del CHL engrosado, se pudo conseguir un movimiento de deslizamiento suave del subescapular con rotación interna y externa de la articulación del hombro. El movimiento de deslizamiento del supraespinoso también estaba inhibido debido a la adhesión en la cápsula superomedial a causa de la proliferación sinovial. La liberación de la adhesión entre la cápsula superomedial y la cabeza larga del bíceps (LHB) permitió que el supraespinoso se deslizara sin problemas. Además, las cápsulas anterior e inferior no rotas se liberaron mediante manipulación. Tres semanas después de la operación, el paciente había recuperado casi por completo el ROM de la articulación del hombro y específicamente la rotación interna. El ROM de la rotación interna se recuperó por completo y el paciente no refirió dolor ni incapacidad para realizar actividades de la vida diaria o deportivas 8,6 meses después de la operación (Tabla 1).
En este caso, la cápsula posterior y el PIGHL se rompieron con manipulación bajo anestesia (MUA) aplicando una fuerza controlada en el húmero hacia la rotación interna como HBB, flexión horizontal y rotación interna en flexión o abducción.

Caso 2. Un varón japonés de 53 años, sin antecedentes médicos generales ni traumatismos, acudió a nuestro hospital debido a un dolor en el hombro izquierdo que había persistido durante varios años. Un examen físico reveló un ROM limitado en el hombro izquierdo (Tabla 1). Las radiografías no revelaron ninguna anomalía y se le diagnosticó hombro congelado refractario. Recibió MUA 2 semanas después de su primer examen y luego recibió terapia física durante 6 meses. A pesar de las mejoras en la flexión, la abducción y la rotación externa, los resultados del tratamiento para la rotación interna, como la HBB, y la rotación interna en flexión y abducción eran inaceptables para él debido a las exigencias laborales. Finalmente, el paciente solicitó someterse a una liberación capsular artroscópica (Tabla 1). La cirugía artroscópica mostró que el PIGHL y la cápsula posterior se habían roto por MUA (Figura 2(a)), pero que el CHL engrosado en el intervalo de los rotadores y la proliferación de las cápsulas anterior y superior permanecían (Figuras 2(b) y 2(c)). Se realizó una resección del CHL engrosado y una liberación capsular superomedial engrosada. Tras la resección del CHL y la liberación capsular, se recuperó completamente el ROM, sobre todo en la rotación interna (Tabla 1).
Este caso demostró, en primer lugar, que la MUA inicial podía romper la cápsula posterior y el PIGHL, como en el caso 1, pero que aún podía quedar una restricción de la rotación interna. En segundo lugar, la resección artroscópica del CHL engrosado y la liberación de la cápsula superomedial podían recuperar el ROM de rotación interna hasta niveles similares a los del hombro no afectado.

Caso 3. Un varón japonés de 53 años, sin antecedentes médicos, acudió a nuestro hospital con molestias en el hombro derecho. Un examen físico indicó que había una limitación moderada en el ROM (Tabla 1), y el paciente fue diagnosticado de hombro congelado. El paciente recibió fisioterapia durante 2 meses y, aunque se recuperó el ROM en flexión y rotación externa, no se recuperó el ROM en rotación interna. La paciente no estaba satisfecha con estos resultados y solicitó una liberación capsular artroscópica. Los hallazgos artroscópicos revelaron una ligera proliferación sinovial en el intervalo de los rotadores y la cápsula superomedial, y que el CHL desde la apófisis coracoides hasta el LHB estaba engrosado e inflamado (Figuras 3(a) y 3(b)). Se realizó una resección del CHL engrosado, junto con la liberación capsular superomedial, de la misma manera que en los casos anteriores. 3,3 meses después de la operación, se recuperaron todos los ROM, incluida la rotación interna, y el paciente pudo realizar las actividades de la vida diaria y el trabajo sin dolor (Tabla 1).
Aunque la fisioterapia mejoró los ángulos de flexión, abducción y rotación externa, se eliminó la limitación restante de la rotación interna y se recuperó el ROM mediante la resección artroscópica del CHL engrosado y la cápsula superomedial.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discusión

El hallazgo más importante de este estudio fue la mejora significativa de la rotación interna tras la resección artroscópica del CHL engrosado y la cápsula superomedial; por lo tanto, un CHL engrosado y la cápsula superomedial podrían estar relacionados con la limitación de la rotación interna. Además, la rotura de la cápsula posterior causada por la MUA no contribuyó al restablecimiento de la rotación interna en los pacientes con hombro congelado. Se ha considerado que el engrosamiento de la CHL es una de las manifestaciones más características del hombro congelado. Sin embargo, numerosos autores han indicado que el CHL es la principal restricción contra la rotación externa en el hombro congelado . Neer et al. informaron de un aumento de 32 grados de rotación externa tras una liberación del CHL en muestras anatómicas del hombro, y Ozaki et al. informaron de que un CHL fibrótico y engrosado conduce a una restricción de la rotación externa . El engrosamiento del CHL en el intervalo de los rotadores se ha considerado relacionado con la rotación externa, pero el engrosamiento del CHL desde la base coracoidea hasta la cápsula superomedial es responsable de la restricción en la rotación interna.

El conocimiento anatómico del CHL en la literatura se ha ido acumulando para desarrollar una comprensión funcional del CHL. Estudios recientes sugieren que el CHL envuelve áreas más amplias de lo que se esperaba. Macroscópicamente, el CHL se dividió en 2 partes: una parte extendía las fibras sobre el intervalo de los rotadores hasta la porción posterior de la tuberosidad mayor y la otra parte envolvía la porción superior de los tendones subescapular, supraespinoso e infraespinoso. El CHL anterior sostiene el músculo subescapular y ancla el músculo a la apófisis coracoides de forma similar a la del CHL posterior que envuelve el supraespinoso y el infraespinoso . El análisis histológico ha demostrado que la limitación de la rotación externa se debe a la proliferación fibroblástica del CHL dentro del intervalo de los rotadores y da lugar a la pérdida de excursión entre los tendones subescapular y supraespinoso.

Se cree que la restricción de la rotación interna de la articulación del hombro está relacionada con la tensión capsular posterior . Burkhart et al. informaron de un receso posteroinferior y una cápsula contraídos y engrosados como hallazgos artroscópicos típicos en pacientes con rotación interna limitada . Tehranzadeh et al. informaron de una fibrosis capsular posterior en lanzadores profesionales de béisbol con deficiencias de rotación interna glenohumeral . Aunque el exceso de movimiento de rotación interna por MUA podría liberar la cápsula posterior, la rotación interna no mejoró en nuestros casos, lo que significa que la limitación en la rotación interna podría explicarse por un CHL engrosado desde la base de la apófisis coracoides hasta la cápsula superomedial. El hallazgo puede explicar por qué la restricción de la rotación interna en la posición neutra está ausente en los pacientes con hombro congelado, aunque la restricción de otras rotaciones internas como la HBB, la flexión horizontal y la rotación interna en flexión y abducción están presentes. Para comprender completamente la patología del engrosamiento del CHL que conduce a una limitación de la rotación interna del hombro, es necesario realizar más estudios como la investigación anatómica, biomecánica o clínica en el futuro.

Intereses en conflicto

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.

Materiales complementarios