Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William de Ockham (1285-1349)

Las dificultades a la hora de realizar diagnósticos son frecuentes en todos los ámbitos de la medicina clínica. Puede que no haya coincidencia entre nuestros hallazgos y las entidades patológicas que conocemos, que el diagnóstico se vea enturbiado por factores de confusión o que haya fuertes indicios de que hay más de una entidad patológica en funcionamiento.

¿Cómo debe reaccionar el médico ante estos retos para diagnosticar correctamente y tratar de forma óptima al paciente? Este artículo comienza enunciando el principio de parsimonia, más conocido como «navaja de Ockham», (también escrito «Occam»).1 Guillermo de Ockham, su creador, fue un monje franciscano de principios del siglo XIV que estudió Teología en las universidades de Oxford y París. El principio, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, se ha interpretado a lo largo de los años de diversas maneras, pero quizá la mejor traducción sea: «La pluralidad nunca debe plantearse sin necesidad», es decir, la explicación más sencilla y unificadora para cualquier problema es la que tiene más probabilidades de ser correcta; la idea es que otras explicaciones menos satisfactorias se «eliminen» en el proceso.

Imagínese que un paciente se presenta en el servicio de urgencias quejándose de dolor de cabeza, rigidez en el cuello, fiebre y confusión; por supuesto, es perfectamente posible que haya desarrollado simultáneamente una hemorragia subaracnoidea, tortícolis y encefalopatía hepática. Sin embargo, la navaja de Ockham nos ofrece un único diagnóstico que explica plenamente esta única presentación y nos guía hacia un diagnóstico de meningitis, la explicación que requiere el menor número de suposiciones.

Durante siglos, la navaja de Ockham ha demostrado ser una herramienta eficaz para descartar las hipótesis desfavorables y los científicos la utilizan todos los días, incluso cuando no la citan explícitamente.2 Más recientemente, el principio ha dado lugar a una serie de variaciones nominales, como el «principio de simplicidad» y el «principio KISS» (Keep It Simple, Stupid). La descripción más elocuente es la de la famosa novela semiautobiográfica de Samuel Shem, La casa de Dios: «Cuando oigas el ruido de los cascos, piensa en caballos, no en cebras».3

En un episodio de 2004 de la popular serie médica estadounidense House, M.D., un joven de 19 años sufre un colapso y se presenta en el hospital con un conjunto de características clínicas bastante incongruentes: hipotensión, náuseas, tos seca, dolor abdominal y leucopenia.4 El consultor epónimo no puede encajar el cuadro clínico e inicialmente diagnostica dos afecciones no relacionadas: una infección de los senos paranasales e hipotiroidismo. Así, el único conjunto de síntomas de este hombre, por lo demás apto y sano, se ha encontrado con el lanzamiento bastante perezoso desde el punto de vista intelectual de dos diagnósticos distintos. A medida que la historia se desarrolla, se hace evidente que el hombre se había estado automedicando para una tos viral preexistente, pero un error de la farmacia había causado un intercambio accidental entre la colchicina de aspecto similar y su medicamento para la tos. Por lo tanto, los componentes que componían esta extraña presentación eran en realidad muy sencillos; un hombre con tos tomó por error los comprimidos equivocados. Los efectos secundarios de la colchicina causaron las características clínicas que no se explican por la infección viral del tracto respiratorio superior y así la historia se completa.

Aunque todo esto parece un poco inverosímil a primera vista, sigue siendo la explicación más simple y unificadora disponible. Por lo tanto, se ajusta a la navaja de Ockham de la misma manera que los dos diagnósticos separados de House no lo hacen.

Ser un joven de 19 años en forma es una cosa, pero a medida que envejecemos, muchos síntomas variados pueden ser simplemente un reflejo de muchas patologías variadas y coexistentes. Por lo tanto, existe una forma inversa, o «anti-razón» a la de Ockham, conocida como «tríada de Saint». Esta describe una presentación quirúrgica específica que consiste en cálculos biliares, hernia de hiato y diverticulosis colónica.5 Su relevancia aquí radica en el hecho de que, dado que no existe una base fisiopatológica para la coexistencia de estas tres enfermedades, es posible que coexistan múltiples patologías pero que se manifiesten primero juntas en una única presentación.

Esta noción no es nueva; muchos filósofos, incluso de la época de Guillermo de Ockham -como Walter Chatton (c.1290-1343) consideraron – la filosofía de Ockham demasiado simplista: «Considérese una proposición afirmativa, que, cuando se verifica, se verifica sólo para las cosas; si tres cosas no bastan para verificarla, hay que plantear una cuarta, y así sucesivamente (para cuatro cosas, o cinco, etc.) «6

De ello se desprende que si se adopta el principio de la tríada de Saint para una presentación particular, la búsqueda de una causa unificadora para el conjunto dado de síntomas sería inútil. De hecho, es estadísticamente más probable, especialmente en el paciente que envejece, que se produzcan procesos de enfermedad múltiples pero independientes para explicar un conjunto inusual de síntomas en lugar de un único diagnóstico «raro como un diente de gallina».

Hasta hace poco, se había sugerido que la navaja de Ockham no se aplicaba a los pacientes con SIDA, ya que antes de la introducción de la terapia antirretroviral eficaz, a menudo tenían múltiples procesos patológicos que ocurrían al mismo tiempo.

Podría argumentarse que la mayor probabilidad de que se produzcan múltiples patologías a la vez invalida de algún modo la aplicación de la navaja de Ockham, pero aun así, ¡sigue siendo más sensato probar primero una teoría que postula un número menor de diagnósticos en lugar de ofrecer uno para cada enfermedad!7

De hecho, cuando se considera el diagnóstico del SIDA desde otra perspectiva, la navaja de Ockham no queda invalidada por ella, sino que más bien es un ejemplo ideal de su aplicación -quizás esta discrepancia pueda explicarse por simples variaciones en la interpretación del principio.

En definitiva, la mejor práctica se obtiene probablemente al saber cuándo esgrimir la navaja de Ockam y cuándo volver a envainarla en favor de la anti-cuchilla de Saint. Aunque es innegable que ambas son contrarias, no es necesario utilizar una exclusivamente en la práctica médica y prescindir de la sabiduría de la otra. Si un hombre de 25 años presenta una uretritis, una conjuntivitis y un historial reciente de artritis, seguramente el «síndrome de Reiter» es más limpio y útil que atribuirle tres diagnósticos distintos como si su coexistencia se debiera a un golpe de mala suerte. Por otra parte, el envejecimiento de nuestra población, y por tanto la prevalencia y la multitud de enfermedades crónicas coexistentes pero independientes, va a seguir aumentando: no debemos olvidar el antirrazón de Saint, ni tampoco los lejanos ecos de Chatton.

Como clínicos, debemos considerar todas las causas posibles para una presentación determinada y buscar las menos posibles, pero no debemos dejarnos distraer intentando encontrar un diagnóstico unificador cuando simplemente puede no estar presente. Como dijo una vez el gran físico del siglo XX, Albert Einstein, «Hay que simplificar las cosas tanto como sea posible, pero no más».