Discusión
Embriológicamente, el processus vaginalis representa una salida del peritoneo parietal que se hace evidente durante la 12ª semana de gestación. Las anomalías del canal de Nuck surgen cuando el proceso vaginal permanece patente en las niñas. La obliteración del proceso vaginal se produce normalmente desde el séptimo mes de gestación hasta el año de edad, y las hernias del canal de Nuck se presentan con mayor frecuencia en niñas de < 5 años de edad, pero se han descrito en niñas de hasta 11 años (5,6). Dado que la obliteración del processus vaginalis comienza durante la gestación, las hernias del canal de Nuck y otras hernias inguinales se asocian a la prematuridad y pueden aparecer en el 9%-11% de los niños nacidos prematuramente (7). Un estudio de 92.308 niños descubrió que las hernias inguinales pueden estar asociadas a enfermedades pulmonares y a la ventilación mecánica, lo que puede explicarse por el aumento de la presión intraabdominal presente en estas situaciones (8).
El processus vaginalis se cierra normalmente en dirección craneocaudal, comenzando superiormente y terminando inferiormente (6). Si sólo la parte inferior del proceso vaginal queda patente, puede formarse un hidrocele enquistado (6). Un proceso vaginal totalmente permeable se denomina canal de Nuck y puede dar lugar a un hidrocele comunicante o a la herniación de órganos, más comúnmente el intestino y el ovario (4,6). Según los datos de las autopsias de adultos de ambos sexos, la herniación se encuentra en el 15%-30% de los pacientes con un processus vaginalis patente (9). Como el anillo inguinal profundo se encuentra en el extremo superior del canal de Nuck y lateral a los vasos epigástricos inferiores, la hernia del canal de Nuck se clasifica como una hernia indirecta (10).
La herniación de otros órganos se ha descrito con menos frecuencia en la literatura. La herniación del útero con el ovario se ha descrito en al menos nueve pacientes pediátricas, todas de <1 año de edad, con herniación concomitante de la trompa de Falopio en ocho de estas nueve pacientes (11-17). Aunque la herniación de un ovario y una trompa de Falopio es más común, se han notificado tres casos de herniación del lado izquierdo de ambos anexos (11,12,16). Se ha descrito la hernia de la vejiga en un paciente adulto (18).
Las hernias inguinales se producen con más frecuencia en el lado derecho, ya que el colon sigmoide puede ayudar a evitar la herniación a través del anillo inguinal profundo izquierdo (4). Dado que las hernias del canal de Nuck son poco frecuentes, no se han recogido datos prospectivos. Sin embargo, en los dos estudios retrospectivos que consistían únicamente en hernias del canal de Nuck, 31/55 (56%) casos eran del lado derecho, y 2 (4%) casos eran bilaterales (3,5). Las hernias inguinales bilaterales son más frecuentes en pacientes de sexo femenino y en pacientes nacidos prematuramente (19,20).
La encarcelación, en la que la estructura herniada queda atrapada en el canal de Nuck y no puede reducirse fácilmente a su ubicación original, ocurre con más frecuencia cuando hay herniación de un ovario y en pacientes más jóvenes, aunque la prematuridad no está claramente asociada a la encarcelación. Se ha descrito la incarceración en hasta el 43% de las hernias inguinales que afectan a un ovario, quizá porque un ovario edematoso herniado es menos compresible que el intestino herniado (1,21). En un estudio de 79.794 niños, la tasa de encarcelamiento disminuye a medida que aumenta la edad (20). Aunque algunos estudios han informado de una asociación positiva o negativa entre la prematuridad y la incarceración, dos estudios no encontraron ninguna relación (8,20,22,23).
Las hernias del canal de Nuck pueden presentarse con dolor pélvico o inguinal, hinchazón labial localizada compresible o no compresible y sensibilidad sin eritema o induración (6). A diferencia del hidrocele, una hernia puede ser inducida y hacerse más apreciable en la exploración física cuando el paciente se pone de pie o realiza la maniobra de Valsalva (24). En los niños que no entienden las instrucciones para realizar la maniobra de Valsalva, se les puede inducir a llorar o indicarles que extiendan el abdomen o exhalen para aumentar la presión intraabdominal (10).
La ecografía es la modalidad preferida para la obtención de imágenes iniciales de los trastornos del canal de Nuck (25). La ecografía puede visualizar estructuras herniadas en el canal de Nuck que se mueven anteromedialmente e inferiormente cuando el paciente se pone de pie o realiza la maniobra de Valsalva (25). La ecografía Doppler en color detecta la vascularización y puede distinguir entre la incarceración y la estrangulación, en la que el flujo sanguíneo a la estructura herniada está comprometido y puede provocar necrosis (10). Además, en el caso de la población pediátrica, la ecografía no requiere que el paciente permanezca inmóvil durante un tiempo prolongado, como ocurre con la RM, y no expone al paciente a la radiación, como ocurre con la TC. La ecografía debe realizarse con un transductor de alta frecuencia para explorar los labios y la ingle. Las vistas de eje largo y corto demuestran el canal de Nuck superficialmente y medialmente al hueso púbico (26). Cuando se identifica una estructura intrapélvica y se localiza en el canal de Nuck a través de la ecografía, no es necesario considerar ningún diferencial adicional, ya que la ecografía es esencialmente diagnóstica en estos casos. La RM se utiliza cuando la ecografía no es concluyente y puede proporcionar más detalles de las estructuras herniadas (6). Cuando no se puede identificar definitivamente un órgano intrapélvico o un hidrocele, las consideraciones diferenciales para una colección de líquido de tejidos blandos o una masa incluyen un absceso o una linfadenopatía, aunque es probable que un absceso muestre características ecográficas de apoyo, como grasa ecogénica regional, y un ganglio linfático suele ser discernible de un órgano intrapélvico por su morfología. La TC puede detectar hernias incidentales del canal de Nuck, pero no se recomienda como modalidad de primera línea para diagnosticar trastornos del canal de Nuck debido a la exposición a la radiación (6).
En conclusión, las hernias del canal de Nuck son infrecuentes, pero pueden dar lugar a afecciones emergentes como el encarcelamiento, la estrangulación o la torsión ovárica. Debido a estas complicaciones potenciales, el conocimiento de los trastornos del canal de Nuck y el diagnóstico rápido son fundamentales. Las imágenes, especialmente la ecografía, facilitan el diagnóstico rápido, lo que conduce a un tratamiento adecuado y a una mejor atención del paciente.