Los estudios epidemiológicos y los ensayos con fármacos antihipertensivos han demostrado que la presión arterial sistólica y diastólica guardan una clara relación con la incidencia de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares,1,2 que, por este motivo, es mayor en los individuos hipertensos que en los normotensos. Además, nuestro grupo y otros han demostrado (1) que esta relación es más estrecha cuando se consideran las presiones sanguíneas medias de 24 horas en lugar de las presiones sanguíneas en el consultorio3-9 y (2) que, para cualquier presión sanguínea media de 24 horas, el daño orgánico que acompaña a la hipertensión es más pronunciado si la variabilidad de la presión sanguínea que se produce durante las 24 horas es mayor.3-5,10,11-17 Esta evidencia puede sugerir que el pronóstico de un paciente no sólo depende del nivel de presión arterial media sino, hasta cierto punto, también del grado de fluctuación de la presión arterial en la vida diaria.

Un tercer fenómeno de la presión arterial que puede afectar potencialmente al daño orgánico y al pronóstico es la velocidad a la que se producen los cambios en la presión arterial a lo largo de las 24 horas. Esto se debe a que los cambios más rápidos de la presión arterial pueden producir una mayor tensión en la pared arterial y, por lo tanto, iniciar más fácilmente la cascada de acontecimientos que en última instancia dan lugar a lesiones cardiovasculares permanentes.18-21 Sin embargo, nunca se ha investigado la tasa predominante de cambios transitorios de la presión arterial a lo largo del día y la noche en los seres humanos. Tampoco se ha determinado si esta tasa es similar o diferente en sujetos con presión arterial normal en comparación con aquellos con presión arterial alta. Nuestro estudio se propuso abordar estas dos cuestiones.

Métodos

Sujetos

En nuestro estudio participaron un total de 34 sujetos no fumadores (29 varones), cuyo índice de masa corporal oscilaba entre 21 y 27 (media±SE, 24,8±2,3). La presencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño se excluyó razonablemente, aunque de forma indirecta, mediante la entrevista a los cónyuges sobre las características del sueño de los sujetos y por la evidencia de una caída normal de la presión arterial y la frecuencia cardíaca nocturna en todos los sujetos.22,23 Catorce sujetos (edad de 32,6±3,5 años, media±SE) eran voluntarios normotensos en los que la presión arterial en el consultorio era persistentemente <140/90 mm Hg en 3 series de mediciones en el consultorio realizadas a intervalos de 1 mes, y 20 sujetos eran hipertensos esenciales (presión arterial en el consultorio, medida como en el caso anterior, persistentemente ≥140/90 mm Hg; edad de 50±2,8 años). Los pacientes hipertensos se seleccionaron si tenían (1) ningún antecedente o evidencia clínica de complicaciones relacionadas con la hipertensión (es decir, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o enfermedad arterial periférica), (2) ninguna evidencia de daño orgánico subclínico importante (es decir, evidencia electrocardiográfica o ecocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda, placas ateroscleróticas en una evaluación eco-Doppler de las arterias carótidas, fondo de ojo de grado III o IV de la clasificación de Keith-Wagener, o proteinuria), y (3) tratamiento antihipertensivo en los últimos 2 meses. También se excluyeron del estudio los pacientes con diabetes mellitus e hipercolesterolemia (colesterol sérico >240 mg/dL).

Medición de la presión arterial

En todos los sujetos se midió la presión arterial por vía intraarterial y en condiciones ambulatorias durante 24 horas (sistema Oxford),24,25 mediante un catéter insertado percutáneamente en la arteria braquial o radial del brazo no dominante, tras la realización del test de Allen para establecer la preservación de la circulación de la mano por la arteria cubital. El catéter (colocado en la arteria tras una anestesia local con lidocaína al 2%) se conectó mediante un tubo de plástico de pared rígida a una caja de plexiglás colocada en el pecho a la altura del corazón. La caja contenía el transductor de presión arterial, una unidad de perfusión consistente en una solución salina heparinizada de 40 mL y una bomba peristáltica miniaturizada a pilas destinada a mantener el catéter patente durante las 24 horas. La señal de presión arterial latido a latido se almacenó en una grabadora de casete magnética (Oxford Medilog, Oxford Instruments) para su posterior análisis. Durante el registro, los sujetos eran libres de moverse dentro del área del hospital y de participar en las actividades sociales de los pacientes hospitalizados (ver la televisión, jugar a las cartas, pasear por el jardín del hospital, visitas de familiares, etc.). Se han publicado más detalles sobre la técnica de monitorización de la presión arterial utilizada en este estudio.24 Todos los sujetos se inscribieron en el estudio tras una explicación detallada de su naturaleza y propósito. El protocolo del estudio fue aprobado por los comités éticos de nuestras instituciones.

Análisis de datos

En cada sujeto la señal de presión arterial se convirtió de analógica a digital con una resolución de 12 bits a 165 Hz. Los valores de la presión arterial sistólica (PAS) se derivaron de cada latido. Se analizaron las series temporales de PAS para identificar las rampas de PAS de 3 o más latidos consecutivos caracterizadas, respectivamente, por un aumento o una reducción progresiva de la PAS de 1 mm Hg por latido, que se denominaron PAS+ y PAS-, respectivamente. La pendiente de la rampa se estimó calculando la pendiente de la línea de regresión entre los valores de PAS incluidos en la rampa y el tiempo. La longitud de la rampa se estimó mediante el número de latidos incluidos en la rampa. Se analizaron por separado la PAS+ y la PAS-, acompañadas y no acompañadas de cambios reflejos en el intervalo del pulso (alargamiento y acortamiento, respectivamente). El intervalo del pulso se calculó como el intervalo entre picos sistólicos consecutivos, tras la interpolación parabólica del pico de la onda del pulso. Estudios anteriores han demostrado que esto se corresponde con los valores del intervalo RR obtenidos a través de un ECG en condiciones normales de comportamiento.26 Se han publicado previamente más detalles sobre el análisis de la rampa de PAS.27 Los datos se promediaron para cada hora, para un subperíodo de 4 horas del día (desde las 8 de la mañana hasta el mediodía), para un subperíodo de 4 horas de la noche (desde la medianoche hasta las 4 de la mañana) y para las 24 horas completas. Los subperíodos diurnos y nocturnos se seleccionaron basándose en los diarios de los pacientes que indicaban que estaban despiertos y dormidos, respectivamente. También se calculó la pendiente media de la rampa para cada tertil de la distribución de los valores de PAS que se producen al principio de las rampas, por separado en los sujetos normotensos e hipertensos.

Los datos obtenidos en los sujetos individuales se promediaron por separado para el grupo de sujetos normotensos e hipertensos. Se utilizó la prueba t de Student no emparejada para evaluar la significación de las diferencias medias entre grupos, mientras que la prueba t de Student emparejada se utilizó para evaluar la significación de las diferencias entre los subperíodos diurnos y nocturnos de cada grupo. Al centrarse en los valores horarios, las diferencias entre grupos se analizaron mediante ANOVA para medidas repetidas. Las diferencias entre horas individuales también se evaluaron mediante un análisis post hoc utilizando una prueba t con una corrección de Bonferroni. Se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson entre los parámetros de rampa y los valores medios de presión arterial de 24 horas. Los parámetros de la rampa también se promediaron sobre diferentes tertiles de PAS medidos al principio de la rampa. Dada la diferencia de edad entre los grupos, la posible influencia de este factor para explicar las diferencias en los parámetros de rampa entre los sujetos normotensos e hipertensos se abordó mediante un análisis de correlación lineal entre los parámetros de rampa y la edad. La significación estadística se determinó a P<0,05. A menos que se indique lo contrario, el símbolo ± se refiere al error estándar de la media. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el software SPSS (SPSS Inc).

Resultados

La PAS media de 24 horas fue de 112,9±2,1 mm Hg en el grupo normotenso y de 159,4±5,7 mm Hg en el grupo hipertenso, con un perfil de presión arterial circadiano típico en ambos grupos (figura 1).

Como se muestra en la figura 2 (panel izquierdo), tanto en el grupo de normotensos como en el de hipertensos, hubo cientos de rampas de PAS+ y PAS- durante el día y la noche, para un total de varios miles de rampas de cada tipo durante todo el período de registro de 24 horas, siendo el número de ambos tipos de rampas algo menor durante la noche que durante el día. No hubo diferencias significativas en el número de rampas de PAS+ y PAS- entre los sujetos normotensos e hipertensos durante el día, mientras que cualquiera de los dos tipos de rampas fue significativamente más frecuente en este último grupo que en el primero durante la noche (Figura 2).

Como se muestra en la figura 2 (panel central), la longitud de las rampas de PAS+ y PAS- era (1) generalmente de unos 41/2 latidos, (2) menor durante la noche que durante el día, y (3) superponible a lo largo de las 24 horas en sujetos normotensos e hipertensos. Sin embargo, este no fue el caso de la pendiente de la rampa, que a lo largo de las 24 horas fue invariablemente mayor en los sujetos hipertensos que en los normotensos (Figura 2, panel derecho, y Figura 3). Para todo el período de 24 horas, la diferencia ascendió a +26,9% para las rampas de PAS+ y +37,0% para las de PAS-, alcanzando en ambos casos la significación estadística. La diferencia de pendiente entre los 2 grupos no mostró ninguna correlación con la edad (figura 4) y siguió siendo estadísticamente significativa cuando se consideraron por separado las rampas no acompañadas de cambios reflejos en el intervalo del pulso (figura 5). Cuando se representaron los valores de PAS del tercil al inicio de las rampas frente a los valores correspondientes de la pendiente de la rampa (PAS+ y PAS- agrupados), se observó una tendencia a que la pendiente de la rampa fuera mayor cuanto mayor fuera la PAS inicial. Este fue el caso tanto para el grupo normotenso como para el hipertenso (Figura 6).

Discusión

El novedoso hallazgo del presente estudio es que la pendiente de los cambios rápidos y de corta duración de la PAS, que se identificaron mediante el análisis informático de la señal de presión arterial durante un registro latido a latido de 24 horas, fue significativa y marcadamente mayor en los sujetos hipertensos que en los individuos normotensos. La diferencia era (1) evidente tanto durante el día como durante la noche y (2) igualmente clara cuando los cambios rápidos y de corta duración de la PAS consistían en un aumento de la PAS y cuando consistían en una reducción de la misma.

Por lo tanto, es posible concluir que, en la vida diaria, los pacientes hipertensos se caracterizan no sólo por una mayor magnitud absoluta de los cambios globales de la presión arterial (como muestran los estudios anteriores que cuantificaron estos cambios como la desviación estándar de los valores de la presión arterial de 24 horas)24,28 sino también por cambios que se producen de forma más pronunciada que en los sujetos normotensos. Esto puede tener implicaciones clínicas porque el efecto traumático de la presión intravascular sobre la pared del vaso y las alteraciones resultantes que pueden iniciar y empeorar el remodelado vascular y la aterosclerosis pueden tener un componente dinámico, además de uno estático.19,20

Los mecanismos responsables de la mayor inclinación de los cambios de la PAS observados en los pacientes hipertensos no están aclarados por nuestro estudio. Sin embargo, cabe destacar que, a pesar de la diferencia de edad entre los 2 grupos, este fenómeno no se debe al envejecimiento per se, ya que en la población total de los sujetos del estudio, la edad no guarda ninguna relación con la pendiente de la rampa. También hay que destacar que la mayor inclinación de los cambios de la PAS en los pacientes hipertensos no dependió de la menor capacidad de estos sujetos para oponerse a las alteraciones rápidas de la presión arterial a través de los cambios barorreflejos de la frecuencia cardíaca,29 porque la diferencia en la pendiente de la rampa entre el grupo de hipertensos y el de normotensos persistió cuando sólo se analizaron las rampas de la PAS no acompañadas de modificaciones reflejas de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, deben considerarse otras posibilidades. Una, que los cambios más pronunciados de la PAS observados en los sujetos hipertensos pudieran deberse a que el efecto de la presión arterial de los estímulos ambientales y psicológicos típicos de la vida diaria se viera magnificado a nivel vascular por la mayor rigidez de la pared y/o la mayor relación pared-lumen30 que caracteriza a la hipertensión. Una posibilidad adicional es que los cambios de la PAS fueran más pronunciados en los pacientes hipertensos porque, en estos pacientes, los efectos de la presión arterial de los estímulos ambientales y psicológicos están potenciados a nivel central. Esto implicaría que, como se ha descrito en los modelos animales de hipertensión,31-33 la hipertensión esencial humana también se caracteriza por una hiperreactividad simpática a diversos estímulos de la vida diaria. Una tercera posibilidad es que los cambios más pronunciados de la PAS observados en los pacientes hipertensos se deban a la relación inversa que existe entre la distensibilidad de las grandes arterias y la presión arterial34-36 . Estas posibilidades no se excluyen mutuamente, y todas ellas pueden contribuir a las diferencias que hemos encontrado. Sin embargo, los datos presentados en la figura 6 pueden decantarse a favor de una mayor contribución del último mecanismo porque, a una PAS similar (el tertil más alto del grupo normotenso y el tertil más bajo del grupo hipertenso), las pendientes de la rampa fueron similares en los pacientes normotensos e hipertensos. Esto sugiere que la mayor pendiente de las rampas de PAS en los pacientes hipertensos que en los sujetos normotensos puede deberse en gran medida a sus mayores niveles de presión arterial per se.

En comparación con el día, el sueño nocturno se caracteriza en general por un menor nivel de presión arterial y una menor variabilidad de la misma. Nuestro estudio proporciona la primera evidencia de que esta condición se caracteriza también por cambios en la presión arterial que son menos pronunciados que durante el día, siendo este el caso tanto en sujetos con una presión arterial normal como en sujetos con una presión arterial elevada. Esto puede ofrecer una explicación adicional para la menor tasa de eventos cardiovasculares mórbidos y mortales que se ha demostrado repetidamente que ocurren durante la noche.37 Es decir, esta menor tasa puede depender, entre otros factores no mecánicos,38 de una presión arterial más baja y estable. Sin embargo, también puede depender del hecho de que los cambios de la presión arterial se produzcan de forma menos pronunciada.

Por último, nos gustaría abordar algunas posibles limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, nuestro análisis se basa en datos recogidos en 34 sujetos. Esto podría parecer un número relativamente pequeño. Sin embargo, para maximizar la precisión de las estimaciones de la pendiente y hacer que los datos sean relevantes para las condiciones de la vida diaria, tuvimos que utilizar registros de presión arterial intraarterial de 24 horas, lo que impidió la participación de un gran número de pacientes. Además, la cantidad de información obtenida no fue pequeña si se tiene en cuenta que un registro latido a latido realizado durante 24 horas permite obtener una enorme cantidad de datos para cada sujeto individual (más de 104 000 ondas de pulso por cada registro). En segundo lugar, nuestro estudio incluyó mayoritariamente a sujetos masculinos, lo que nos impide evaluar posibles diferencias de género en el fenómeno que hemos descrito. Esta cuestión deberá abordarse en futuros estudios.

Perspectivas

Nuestro estudio añade información novedosa sobre las características de la variabilidad de la PA en condiciones de presión arterial normal y elevada, al proporcionar por primera vez datos sobre la pendiente de los cambios de la PA latido a latido en seres humanos, evaluados en condiciones de vida cotidiana. Los datos recogidos mediante registros intraarteriales ambulatorios de la PA durante 24 horas muestran claramente que, en la vida diaria, los pacientes hipertensos se caracterizan por aumentos y reducciones de la PAS rápidos y de corta duración que son más pronunciados que en los sujetos normotensos a lo largo del día y la noche. Estos cambios más pronunciados de la PA pueden ser el resultado de la hiperreactividad simpática a los estímulos de la vida diaria, la remodelación arteriolar y/o una mayor rigidez arterial. Independientemente de los mecanismos, la mayor inclinación de la rampa puede tener implicaciones clínicas, ya que las subidas y bajadas más pronunciadas de la presión intravascular pueden asociarse a un mayor efecto traumático en las paredes de los vasos y facilitar el daño vascular. No obstante, este tema debería abordarse en futuras investigaciones, posiblemente aprovechando la disponibilidad actual de técnicas no invasivas para la monitorización continua de la presión arterial.39-41

Notas