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La disfagia, o dificultad para tragar, puede ser causada por una serie de condiciones, incluyendo el accidente cerebrovascular, los cánceres orofaríngeos y esofágicos y los tratamientos contra el cáncer, una serie de enfermedades neurológicas y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.1 Los procedimientos que dan lugar a una intubación prolongada y/o complicada también pueden provocar disfagia, ya que dos tercios de los pacientes intubados durante más de 48 horas tras la intubación o la cirugía presentan signos y/o síntomas de disfagia.2,3 Como resultado de una serie de complicaciones clínicas relacionadas y potencialmente graves, como la inanición, la deshidratación, la obstrucción de las vías respiratorias y la aspiración, los pacientes con disfagia experimentan un mayor riesgo de neumonía, reintubación y muerte.4-6 Aunque se ha demostrado que el tratamiento eficaz de los trastornos de la deglución mejora la calidad de vida (QOL), la disfagia tiene un impacto negativo importante tanto en los pacientes como en los cuidadores.7,8

Se calcula que el 8% de la población mundial, es decir, casi 600 millones de personas, está afectada por la disfagia.9 Debido a la presencia de comorbilidades, los ancianos tienen un riesgo adicional,10 con una prevalencia de disfagia comunicada del 17%,11 y la disfagia asociada a las dificultades de alimentación comunicada hasta en el 60% de los residentes de residencias de ancianos.11 Con el envejecimiento de la población, así como con el aumento de la prevalencia de la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico,10 se espera que aumente el número de individuos que sufren disfagia. Los intentos de identificar la causa de la disfagia, y la propuesta e implementación de estrategias eficaces para minimizar los efectos de la disfagia, representan importantes objetivos clínicos.

El estudio de deglución de bario modificado (MBSS), un estudio de movimiento fluoroscópico en tiempo real, es el estándar de referencia para evaluar la fisiología de la deglución que involucra la orofaringe y el esófago. Aquí, discutimos las consideraciones técnicas para el MBSS como se realiza en adultos en el Hospital Johns Hopkins, con un enfoque en la importancia de la estandarización del contraste, y la colaboración entre los radiólogos y patólogos del habla-lenguaje (SLP).

Antecedentes

El MBSS, también conocido como estudio de deglución videofluoroscópico (VFSS), es realizado de manera óptima por un SLP junto con un radiólogo, asistidos por un tecnólogo radiológico, para evaluar la anatomía y la fisiología de la deglución simultáneamente en tiempo real. Los objetivos del MBSS son evaluar tanto la función de la deglución como la seguridad (p. ej., aspiración, atragantamiento). Además de identificar la presencia de trastornos de la fisiología de la deglución, una parte fundamental del examen es la evaluación de las estrategias compensatorias que el paciente puede utilizar para mejorar la eficacia de la deglución y/o reducir el riesgo. El informe generado a partir de la combinación de los resultados de la deglución del paciente -con y sin compensaciones- dará lugar a recomendaciones sobre las consistencias dietéticas menos restrictivas pero seguras que mantendrán al paciente adecuadamente hidratado y nutrido.12 Dependiendo de la causa de la disfagia, el equipo de atención al paciente puede incluir una serie de médicos adicionales, incluidos los de gastroenterología, cirugía torácica, neurología, otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello, y medicina física. La colaboración como equipo multidisciplinar es esencial en el papel clínico de la MBSS.

La MBSS fue presentada por primera vez a los SLP en la década de 1980 por Jerilyn Ann Logemann, PhD, una SLP de la Universidad Northwestern.13 La Dra. Logemann fue uno de los miembros fundadores originales de la Dysphagia Research Society y editora asociada de la revista Dysphagia desde su creación en 1985. Varios radiólogos, entre ellos el Dr. Martin Donner, la Dra. Bronwyn Jones y el Dr. Bob Gayler, también han sido influyentes en el estudio de la disfagia, contribuyendo a la literatura, editando revistas y fomentando el crecimiento de las sociedades médicas, incluida la Sociedad de Investigación de la Disfagia, que tratan de comprender y gestionar mejor la disfagia.13,14 El trabajo de estas personas se llevó a cabo en el Hospital Johns Hopkins, donde trabajaron durante décadas para desarrollar y perfeccionar la MBSS tanto desde el punto de vista del radiólogo como del SLP.

El protocolo de la MBSS de Johns Hopkins: Consideraciones técnicas y de los pacientes

Los pacientes con sospecha de disfagia son primero evaluados clínicamente – en el caso de los pacientes internos, a la cabecera por un SLP, o en el caso de los pacientes externos, por un SLP u otro clínico especializado en un entorno ambulatorio. Si resulta apropiado tras la evaluación clínica, se remite al paciente para que se le realice una EMB. Las excepciones en las que los pacientes son enviados automáticamente para una MBSS incluyen las nuevas colocaciones de traqueostomía y aquellos para los que es necesario descartar una fuga esofágica. La MBSS no es apropiada en los casos en que el paciente no puede cooperar, o si tiene una alergia a uno o más de los aditivos de los agentes de contraste de sulfato de bario (muy raro).1

Al inicio de la MBSS, el paciente suele estar de pie o sentado en una silla especial, y colocado en el espacio entre la mesa fluoroscópica y el intensificador de imágenes. Las variaciones en el equipo de rayos X (p. ej., brazo en C frente a la unidad fluoroscópica estándar) o las limitaciones en la movilidad del paciente (p. ej., capacidad para sentarse o ponerse de pie) pueden requerir modificaciones en la posición del paciente. En cuanto a la resolución temporal, durante el estudio de la deglución se requieren 30 fotogramas por segundo, que es la velocidad estándar de la imagen fluoroscópica continua, para permitir la visualización de vídeo a cámara lenta y congelada, esencial para comprender la fisiología de la deglución.15 La vista lateral estándar es desde los labios hasta la columna cervical y desde la nasofaringe hasta el esfínter esofágico superior (teniendo cuidado de minimizar la exposición de los ojos).16 Se ha demostrado que el uso de los típicos protectores de plomo, tanto para los clínicos como para los pacientes, es adecuado para la protección durante la MBSS.17,18

Antes de la EMB, se revisan las imágenes preliminares de exploración para detectar cualquier hallazgo que pueda afectar a la fisiología de la deglución (p. ej., hinchazón, artritis, aire anormal), y el radiólogo y el PSL mantienen una conversación previa al examen. A continuación, para la mayoría de los pacientes, se obtendrán vistas laterales y anteroposteriores (AP) durante la deglución (Figuras 1-3). El SLP y el radiólogo siguen entonces el protocolo estandarizado establecido por el Perfil Modificado de Deglución de Bario (MBSImP).16 El protocolo MBSImP requiere el uso de sulfato de bario Varibar® (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 la única preparación estandarizada de sulfato de bario específicamente para su uso durante el MBSS. Para ello, a los pacientes se les presenta una serie de productos que contienen sulfato de bario, de consistencia fina a espesa, y de menor a mayor volumen; en concreto, 5 mL de líquido fino, que se gradúan a 15 mL de líquido fino, luego un solo sorbo de una taza o pajita, luego sorbos continuos de una taza o pajita, progresando de forma similar a néctar, a miel, a pudín y, finalmente, a una galleta sumergida en pudín.12 Lo más frecuente es completar una serie completa desde la galleta fina hasta la bañada en bario, pero existen excepciones en las que el escenario clínico dicta omitir consistencias o cambiar el orden en que se dan, a criterio del SLP y del radiólogo. En la vista lateral, es relativamente fácil observar la mayoría de los componentes de la deglución, con las excepciones de la contracción faríngea, la lateralización del residuo y el esófago, que se evalúan mejor en la vista AP. Por lo tanto, hacia el final del examen, se gira al paciente hacia la vista AP para evaluar estos componentes. El aspecto del cierre y la apertura de la glotis (es decir, la aducción y abducción de los cartílagos aritenoides) también se evalúa provocando la fonación en la vista AP. Hay que tener en cuenta que no se puede hacer una evaluación completa del esófago después de un examen completo de la faringe, ya que las diversas consistencias del sulfato de bario interferirán con la evaluación de la mucosa del esófago. Además, una evaluación adecuada del esófago incluye la orientación horizontal para evaluar el peristaltismo y el reflujo gastroesofágico.

Durante el examen, el radiólogo y el SLP están viendo las mismas imágenes para evaluar la fisiología de la deglución. Dado que tanto el radiólogo como el SLP tienen una experiencia y una perspectiva únicas, el hecho de que ambos estén presentes e interactúen para interpretar las imágenes de la fluoroscopia contribuye a la calidad del examen y mejora los resultados de los pacientes.24 Además, como el examen se realiza en tiempo real, existen claras ventajas al contar con dos personas que observan y/o revisan el estudio de la deglución. Tanto el diálogo continuo como la colaboración entre los dos especialistas y el paciente se consideran necesarios para una MBSS más eficaz y exitosa.

Una vez identificada la fisiología de la deglución desordenada, el SLP puede implementar una postura compensatoria (p. ej., meter la barbilla hacia abajo, girar o inclinar la cabeza del paciente hacia la derecha o la izquierda) o una maniobra (p. ej., deglución supraglótica, maniobra de Mendelsohn) para intentar cambiar la dinámica de la deglución en la siguiente deglución del mismo volumen/consistencia, mejorando la función y/o la seguridad.25

Después del examen, el SLP utiliza la cámara lenta y el análisis cuadro a cuadro para revisar cuidadosamente las imágenes de la MBSS y recomendar un régimen terapéutico, a menudo en consulta con el radiólogo. El régimen se adapta individualmente a la fisiología de la deglución específica del paciente para mejorar su capacidad de obtener una nutrición adecuada y segura, y puede estar compuesto por cualquier combinación de posturas, ejercicios y/o cambios en la consistencia de la dieta.

La MBSS es un estudio de diagnóstico; no es un cribado que proporcione un resultado binario de «aprobado» o «suspenso», ni es una prueba para determinar la presencia de aspiración. La MBSS proporciona una evaluación en tiempo real de la fisiología de la deglución y de los resultados funcionales, un paso necesario para la seguridad de la deglución y la rehabilitación.

Importancia de la estandarización

La MBSS es, hasta cierto punto, una prueba subjetiva; por lo tanto, la estandarización del examen tiene el potencial de aumentar su solidez y disminuir la variabilidad de sus resultados. Los efectos beneficiosos de la estandarización también incluyen el aumento de la fiabilidad entre los evaluadores, la mejora de la comunicación entre el radiólogo y el SLP, y el aumento de la capacidad de los clínicos para determinar qué estrategias mejoran potencialmente la función de la deglución y/o la seguridad. Además, dicha estandarización facilita las comparaciones intrapaciente, interpaciente y entre poblaciones, al tiempo que contribuye a la formación clínica tanto de los radiólogos como de los SLP que ejecutan y se interesan por las MBSS.

Hay dos aspectos principales de la MBSS que se han estandarizado con éxito: (1) los productos de bario de distintas consistencias utilizados durante el examen, y (2) el método de evaluación e informe de los resultados de la MBSS.

Consistencias estandarizadas de agentes de contraste que contienen sulfato de bario

Hasta la fecha, la serie Varibar es el único conjunto aprobado por la FDA de productos estandarizados de sulfato de bario disponibles en distintas consistencias para la evaluación de la deglución orofaríngea y el aclaramiento esofágico.19-23 Varibar se fabrica específicamente para exámenes de deglución orofaríngea y está disponible en 5 consistencias (es decir, líquido fino, miel fina, miel, néctar, pudín), todas ellas con la misma concentración de sulfato de bario (40% peso/volumen).19-23,26 El uso de un conjunto de agentes de contraste de sulfato de bario estandarizados en lugar de productos de sulfato de bario caseros reduce el tiempo de preparación y el desperdicio de materiales, favorece la obtención de imágenes de alta calidad,27,28 y permite obtener resultados reproducibles.27-30 Además, la nomenclatura está estandarizada de forma que todos los clínicos utilizan la misma terminología para describir los hallazgos clínicos con los diferentes productos de consistencia, de forma que, independientemente de dónde se realice el examen, líquido fino, miel, etc, siempre significa lo mismo.

Estandarización de la puntuación y comunicación del MBSS con el MBSImP

El MBSImP, desarrollado por Bonnie Martin-Harris, PhD y sus colegas, es un protocolo estandarizado para interpretar y comunicar el deterioro de la deglución de una manera que es específica, consistente, precisa y objetiva.16 El MBSImP puntúa 17 componentes identificados de la función de deglución y el aclaramiento del bolo durante la MBSS para cada producto que contiene sulfato de bario.16 El MBSImP es especialmente potente porque se utiliza junto con la serie Varibar, de forma que todos los pacientes son evaluados con medidas y consistencias de sulfato de bario estandarizadas, lo que garantiza que la misma información (por ejemplo, las definiciones de leve, moderado, grave para cada componente para cada consistencia) se registra en el registro del paciente. En el Hospital Johns Hopkins, el uso de la MBSImP forma parte de la formación de todo el personal que administra y puntúa la MBSS.

Conclusiones

Los pacientes con sospecha de disfagia son mejor evaluados por un radiólogo junto con un SLP, utilizando la MBSS (es decir, fluoroscopia en tiempo real). Para mejorar la solidez de la MBSS, tanto el contraste de sulfato de bario como la puntuación de la función de deglución se estandarizan utilizando Varibar y el MBSImP, respectivamente. Más que un simple examen diagnóstico, la MBSS permite evaluar las estrategias que probablemente mejoren la función de la deglución, la seguridad y la calidad de vida en los pacientes con disfagia.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Bronwyn Jones, MD, y a Bob Gayler, MD, la revisión experta de este artículo, y a Cindy Schultz, PhD, la asistencia en la redacción médica.

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