I. Lo que todo médico debe saber.

Un aneurisma micótico es una dilatación de una arteria debida al daño de la pared del vaso por una infección. También se denomina aneurisma infectado. El término «micótico», que hace referencia a los hongos, es un término erróneo, ya que varios organismos, entre los que predominan las bacterias, pueden causar el aneurisma. Se trata de una afección poco frecuente que pone en peligro la vida. Si se retrasa el tratamiento, puede evolucionar hacia una sepsis, una rotura arterial espontánea con una hemorragia importante y la muerte. Un aneurisma micótico puede desarrollarse a partir de (a) la propagación contigua de una infección adyacente, (b) émbolos sépticos, (c) siembra hematógena en sitios de lesión endotelial, turbulencia de flujo o aneurisma existente o (d) traumatismo vascular que resulta en una invasión infecciosa directa.

II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene un aneurisma micótico?

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

Los síntomas y signos de los aneurismas micóticos son diversos y pueden manifestarse como síntomas de infección oculta que incluyen fiebre, náuseas, debilidad, pérdida de peso y fatiga. Los síntomas también pueden localizarse en la arteria afectada. La tríada clásica de la aortitis por aneurisma micótico incluye fiebre, dolor abdominal y masa abdominal pulsátil. Los aneurismas micóticos de la aorta también pueden presentarse como dolor lubosacro a medida que se expanden. Los pacientes pueden presentar una hemorragia potencialmente mortal como consecuencia de la rotura o una hemorragia gastrointestinal por fístula aortoentérica.

El aneurisma micótico de aorta torácica puede causar dolor torácico e interescapular.

El aneurisma infectado que afecta a las arterias ilíacas puede producir síntomas de dolor en las nalgas o en la espalda que se irradia al muslo.

Los aneurismas cerebrales infectados pueden causar cefalea, convulsiones o síntomas neurológicos focales; sin embargo, muchos son asintomáticos hasta que se produce la rotura del aneurisma.

Los aneurismas de las arterias periféricas infectados pueden presentarse como dolor, un estremecimiento palpable, una masa pulsátil, cambios inflamatorios locales derivados de un celulitis o un absceso. También puede manifestarse como neuropatía compresiva o compromiso vascular por embolización distal o formación de fístula a-v.

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

La aorta torácica y abdominal, las arterias periféricas, las arterias intracraneales y las arterias viscerales abdominales están implicadas en orden descendente. El aneurisma micótico de la aorta representa del 0,7% al 1,3% de todos los aneurismas tratados quirúrgicamente y su incidencia en el arco aórtico es menos frecuente. La prevalencia de los aneurismas cerebrales infectados es del 0,7% al 4% de todos los pacientes con aneurismas cerebrales. La arteria periférica más frecuentemente involucrada es la arteria femoral y la arteria visceral más frecuentemente involucrada es la arteria mesentérica superior.

La cateterización percutánea y el uso de Drogas Intravenosas han representado un aumento en la incidencia que involucra a las arterias braquial y femoral.

Los factores de riesgo predisponentes incluyen: Uso de drogas intravenosas, traumatismo aórtico iatrogénico, bacteriemia, endocarditis infecciosa, deformidades valvulares, inmunosupresión, dispositivos arteriales protésicos como stents o injertos, placa aterosclerótica existente o aneurisma nativo y en los ancianos, septicemia por Salmonella.

C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden simular un aneurisma micótico.

Debe sospecharse un aneurisma micótico en cualquier paciente con una masa infectada o inflamatoria contínua a un vaso principal.

Debe sospecharse un aneurisma infectado cuando un paciente con endocarditis bacteriana presenta signos y síntomas neurológicos, especialmente cuando recibe antibióticos.

¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Las pruebas de laboratorio que confirmarán el diagnóstico de aneurisma micótico son los hemocultivos positivos (bacterianos + fúngicos) en conjunción con las pruebas de imagen y la exploración física que sospechan el diagnóstico. Un hemocultivo negativo no descarta el aneurisma micótico.

Las pruebas de laboratorio adicionales que son útiles son:

a) Recuento sanguíneo completo: ayudará a diagnosticar la anemia o la pérdida aguda de sangre en el caso de una posible rotura. Puede identificar un aumento del recuento de wbc que signifique una infección.

b) Panel metabólico básico.

c) PT/PTT/INR

d) Cultivo de tejidos y patología – cuando sea necesaria la cirugía.

e) Velocidad de eritrosedimentación (VSG) y proteína C reactiva (PCR) – pueden estar elevadas en el contexto de un aneurisma infectado.

Los organismos identificados en los aneurismas micóticos dependen de la fuente de infección y de la localización de la arteria afectada.

En los aneurismas micóticos resultantes de émbolos sépticos debidos a endocarditis infecciosa, el estafilococo, el estreptococo y el enterococo son especies comunes.

El aneurisma infectado debido al estafilococo áureo resistente a la meticilina (SARM) es común en los usuarios de drogas intravenosas.

Salmonella es el organismo más comúnmente asociado a los aneurismas aórticos infectados. Otros organismos que se encuentran en las lesiones aórticas son Treponema Pallidum y Mycobacterium Tuberculosis.

Los hongos como Candida albicans son causas poco frecuentes de aneurismas infectados.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Los estudios de imagen útiles para establecer el diagnóstico e identificar las complicaciones asociadas son:

a) Ecografía:

• – Útil para la evaluación rápida en pacientes hemodinámicamente inestables en los que se sospecha la rotura del AAA.

• – El gas intestinal y la dilatación pueden limitar su precisión.

• – Útil para la evaluación periódica del tamaño y las dimensiones del aneurisma.

b) Tomografía computarizada (TC) con contraste:

• – Prueba no invasiva y precisa que delinea el tamaño y la localización.

c) Angiografía por TC/ Angiografía por Resonancia Magnética (ARM):

• – Evaluación muy precisa del tamaño y la anatomía del aneurisma.

• – No es factible si se sospecha una rotura aguda.

• – Si los trombos llenan la pared del aneurisma, la ATC puede subestimar el tamaño luminal.

• – Puede suponer un riesgo nefrotóxico en pacientes con disfunción renal subyacente.

• – Puede facilitar el diagnóstico y la planificación de la intervención quirúrgica.

d) Aortografía:

• – Se considera el procedimiento diagnóstico definitivo.

• – Puede facilitar el diagnóstico y la planificación de la intervención quirúrgica.

• – Preferible si se sospecha de enfermedad de la arteria renal o aortoilíaca o se considera el tratamiento con endoprótesis vasculares.

• – Conlleva un pequeño riesgo de hemorragia desde el sitio, ateroembolismo, alergias y nefrotoxicidad.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.

En el caso de un paciente hemodinámicamente estable en el que se sospeche un aneurisma micótico a partir de la Historia y la Física, deben obtenerse hemocultivos (bacterianos + fúngicos) e iniciarse antibióticos parenterales.

La elección de la terapia vendrá determinada por el tipo de organismo que se sospeche en el sitio comprometido. Una vez confirmados el cultivo y la sensibilidad del organismo, el régimen antibiótico debe adaptarse al agente infeccioso.

Las pruebas diagnósticas deben solicitarse de forma precoz (ver modalidades diagnósticas).

Las características radiográficas sugestivas de aneuyrsmo micótico deben motivar una consulta urgente al cirujano vascular.

En el paciente hemodinámicamente inestable, deben iniciarse inmediatamente los esfuerzos de reanimación para establecer la vía aérea, la respiración y la circulación, y una ecografía o TAC inmediata SIN contraste, en caso de que se sospeche un aneurisma infectado de la aorta abdominal, puede proporcionar una evaluación rápida de la lesión. Debe llamarse a consulta urgente de Cirugía Vascular y/o Cirugía Torácica. Una vez que se sospecha la lesión, cualquier indicio de rotura debe provocar una intervención quirúrgica inmediata.

La cirugía está determinada por la localización del aneurisma infectado y las complicaciones asociadas, la condición médica del paciente y su estado inmunológico. El objetivo es la escisión del aneurisma micótico y el restablecimiento del flujo arterial distal. Las opciones quirúrgicas consisten en la reconstrucción extraanatómica o in situ junto con antibióticos a largo plazo.

La ligadura arterial por sí sola rara vez está indicada, excepto en casos específicos, que generalmente afectan a las extremidades superiores.

La ligadura y la escisión de todo el tejido infectado (incluido el tejido arterial) con injerto de derivación para restablecer la circulación distal es la norma general. El bypass puede ser in situ o extraanatómico a través de un plano limpio y no infectado.

In situ significa simplemente colocar la reparación en la posición anatómica (en este caso, en el lecho infectado). Las reparaciones in situ son el procedimiento de elección para los aneurismas aórticos infectados suprarrenales, los aneurismas carotídeos o cualquier otro lugar donde no se pueda salir físicamente de la posición anatómica. Una reparación extraanatómica restablece el flujo manteniendo la derivación fuera de la zona infectada. Un ejemplo sería una derivación axilar-bifemoral para mantener el flujo a las piernas antes de ligar y resecar un aneurisma aórtico infrarrenal infectado. Es preferible realizar el bypass antes de la ligadura para evitar un tiempo de isquemia distal prolongado.

La reparación endovascular del aneurisma puede considerarse como un puente hacia la reparación quirúrgica abierta, pero los datos son limitados.

B. Consejos de exploración física para guiar el tratamiento.

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C. Pruebas de laboratorio para monitorizar la respuesta y los ajustes en el manejo.

CBC al menos cada dos días para evaluar la resolución de la leucocitosis como respuesta a la terapia antibiótica.

Repetición de hemocultivos para evaluar la erradicación del organismo identificado.

En los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de un aneurisma roto, un CBC diario durante los primeros días también evaluará los niveles de hemoglobina.

D. Manejo a largo plazo.

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E. Errores comunes y efectos secundarios del manejo.

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B. Insuficiencia hepática.

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C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica.

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D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica.

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E. Diabetes u otros problemas endocrinos.

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F. Malignidad.

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G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

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H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI).

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I. Problemas gastrointestinales o de nutrición.

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J. Problemas hematológicos o de coagulación.

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K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento.

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A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.

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B. Duración prevista de la estancia.

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C. Cuándo está listo el paciente para el alta.

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D. Organización del seguimiento clínico.

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Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.

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Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita clínica.

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Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el mismo día.

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F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.

Los aneurismas micóticos son poco frecuentes pero ponen en peligro la vida. Los aneurismas aórticos infectados tienen una alta tasa de ruptura si no se tratan con prontitud. A pesar de las mejoras en el diagnóstico por imagen, el tratamiento médico y las opciones quirúrgicas, los aneurismas micóticos siguen teniendo una alta morbilidad y mortalidad. Aproximadamente el 7-24% de los aneurismas aórticos infectados mostraban rotura en el momento de la presentación y el 45-60% revelaban una rotura inminente. Los aneurismas aórticos infectados que se rompen libremente tienen una tasa de mortalidad que oscila entre el 63 y el 100%. Los aneurismas intracraneales infectados rotos tienen una mortalidad del 60-90%. Los aneurismas periféricos infectados tienen una mortalidad del 0-15%.

El pronóstico de los aneurismas periféricos es mejor como resultado de una manifestación clínica más temprana resultante de sus localizaciones superficiales. La mejor oportunidad de obtener resultados óptimos depende de un alto conocimiento clínico que conduzca a un diagnóstico temprano y a una intervención quirúrgica oportuna con terapia antibiótica.

A. Normas y documentación de los indicadores básicos.

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B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.

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VII. ¿Cuál es la evidencia?