Abstracto
Antecedentes. La hernia lumbar es un tipo de hernia poco frecuente. El conocimiento de las bases anatómicas de esta hernia es importante para su correcto diagnóstico y tratamiento. Introducción. La hernia lumbar es una protrusión de grasa extraperitoneal o de contenido intraperitoneal a través de cualquiera de los triángulos lumbares. Las hernias lumbares primarias son extremadamente raras, por lo que este caso es digno de mención para concienciar a los futuros cirujanos sobre esta afección. Informe de un caso. Se presenta un caso de hernia lumbar primaria tratado con éxito mediante una reparación con malla abierta. Discusión. Se discuten los aspectos anatómicos que subyacen a esta afección, así como las pruebas diagnósticas, sus escollos y los enfoques quirúrgicos. Conclusiones. El conocimiento de esta condición es esencial para llegar a un diagnóstico clínico. La TC proporciona una hoja de ruta para decidir el abordaje. Se describen tanto los enfoques abiertos tradicionales como los nuevos enfoques laparoscópicos. Sin embargo, la malla abierta sigue siendo un método de tratamiento muy seguro y eficaz.
1. Introducción
La hernia lumbar se define mejor como una protrusión de contenido extraperitoneal o intraperitoneal a través de un defecto situado en la pared abdominal posterolateral. Barbette fue el primero en describir esta entidad en 1672. Posteriormente, Petit y Grynfeltt describieron los límites anatómicos de los triángulos lumbares inferior y superior, respectivamente . La mayoría de las hernias lumbares surgen de estos lugares anatómicos. Debido a la rareza de este tipo de hernia, el diagnóstico y el tratamiento de esta hernia siempre suponen un reto para el cirujano que la atiende.
2. Informe de un caso
Un varón de 54 años se presentó con una inflamación en la región lumbar derecha durante un año. No había antecedentes de esfuerzos indebidos ni comorbilidades médicas. La exploración física reveló una protuberancia que surgía por debajo de la duodécima costilla (Figura 1). La protuberancia desaparecía al acostarse y se hacía evidente al ponerse de pie y toser. Se apreciaba un impulso visible y palpable al toser. Se realizó una TC con contraste que reveló un defecto en la pared corporal posterolateral con protrusión de epiplón.
Se adoptó un abordaje abierto a través de una incisión lumbar posterolateral por encima de la inflamación. La grasa retroperitoneal constituía la hernia (Figura 2). El contenido se disecó hasta el cuello del saco. Se extirpó la grasa extraperitoneal. El defecto fue claramente apreciado y delineado (Figura 3). La herniación era a través del triángulo lumbar superior. La fascia lumbar suelta adyacente al defecto se disecó lo suficiente como para crear colgajos de aproximación. La fascia se aproximó con puntos de Prolene interrumpidos (Figura 4). Las capas musculares atenuadas se disecaron por socavación, creando así buenos colgajos musculares. Se colocó una malla de Prolene sobre esta capa fascial y se fijó a los colgajos musculares que sobresalían (Figura 5). Los colgajos musculares se aproximaron sobre la malla (Figura 6). Se tuvo cuidado en cada paso para asegurar una reparación sin tensión. La recuperación postoperatoria no tuvo complicaciones. La paciente ha seguido durante un año sin recidivas.
3. Discusión
La rareza de las hernias lumbares hace que esta condición sea enigmática. Un cirujano puede incluso no encontrarse con este tipo de hernia en toda su carrera como cirujano. Por lo tanto, el conocimiento de esta entidad distinta es fundamental para evitar una gestión errónea. Comprender la intrincada anatomía de la región es esencial para una buena reparación. Existen triángulos descritos en esta zona. El triángulo lumbar superior es descrito por Grynfeltt y el triángulo lumbar inferior por Petit. Los límites del triángulo superior son el borde posterior del músculo oblicuo interno por delante, el borde anterior del sacroespinal por detrás, la duodécima costilla y el músculo serrato posterior inferior por encima. El suelo está formado por la aponeurosis del transverso abdominal y el techo por el oblicuo externo y el dorsal ancho. El triángulo lumbar inferior está formado por el oblicuo externo anteriormente, por el borde anterior del dorsal ancho posteriormente y por debajo por la cresta ilíaca. El oblicuo interno constituye el suelo y la fascia suelta del techo. Por lo tanto, el contenido de una hernia que surja de cualquiera de estos triángulos podría ser grasa retroperitoneal, riñón, colon y epiplón. Existe una mayor posibilidad de incarceración en estas hernias.
Las hernias lumbares pueden clasificarse en dos tipos: congénitas y adquiridas. Las hernias congénitas son muy raras y se asocian a múltiples anomalías musculoesqueléticas en esa región típicamente descritas como síndrome lumbocostovertebral . La variedad adquirida puede ser primaria o secundaria. La variedad primaria es muy rara, con aproximadamente 300 casos descritos en la literatura. La variedad adquirida suele verse después de operaciones como la extracción de injertos óseos ilíacos o el drenaje de abscesos en esa región.
La presentación clínica es bastante sencilla con una protuberancia en la región lumbar que muestra un impulso visible y palpable al toser. La protuberancia desaparece al acostarse en posición lateral y se vuelve prominente al ponerse de pie y toser. El desconocimiento de la existencia de esta entidad puede llevar a un diagnóstico erróneo como lipoma o absceso que puede tener consecuencias desastrosas . La TC con contraste es esencial antes de una reparación quirúrgica. El único escollo de la TC es que la grasa retroperitoneal se interpreta erróneamente como epiplón. Sin embargo, si los órganos se introducen en el saco, pueden identificarse antes de la operación, lo que proporciona una hoja de ruta para la reparación quirúrgica. El enfoque abierto tradicional sigue siendo válido. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, el enfoque laparoscópico ha ganado popularidad y es fuertemente defendido por algunos . La reparación abierta ha evolucionado a lo largo del tiempo. La delimitación adecuada del defecto, seguida de la colocación sin tensión de una malla subyacente, da buenos resultados, especialmente en las hernias lumbares primarias. Sin embargo, en las hernias lumbares de tipo adquirido o secundario, pueden ser necesarios colgajos musculares avanzados por encima de la malla para garantizar la cobertura completa del defecto. A pesar de lo mejor de la reparación quirúrgica, se han descrito fracasos . Se han atribuido a una fuerza fascial limitada, al debilitamiento de las estructuras musculoaponeuróticas circundantes, a la sujeción inadecuada de las suturas a los tejidos debilitados y a los bordes óseos. La reparación laparoscópica puede realizarse mediante un abordaje extraperitoneal o transperitoneal con colocación de una malla. La reparación laparoscópica confiere ciertas ventajas. La reducción de la morbilidad operatoria, la disminución del dolor y el retorno temprano a la actividad rutinaria son ventajas establecidas. Sin embargo, los resultados a largo plazo con respecto a las tasas de morbilidad y recurrencia no difieren. Por lo tanto, dependiendo del lugar y el tamaño del defecto, el contenido del saco, el estado atenuado de los tejidos circundantes y el factor de coste, debe realizarse una reparación a medida para garantizar el éxito de la intervención quirúrgica.
4. Conclusión
El conocimiento de la anatomía de los triángulos lumbares es esencial para el diagnóstico rápido de las hernias lumbares.
Una tomografía computarizada con contraste es esencial para confirmar el diagnóstico.
La reparación puede realizarse tanto por vía laparoscópica como abierta. La reparación con malla abierta es un medio fácil, seguro y eficaz de curar esta rara afección quirúrgica.
Consentimiento
Se solicitó el consentimiento informado por escrito del paciente específicamente para las fotografías antes de preparar esta publicación.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
El Dr. Ketan Vagholkar fue el cirujano que operó y se encargó de escribir el manuscrito. El Dr. Suvarna Vagholkar fue responsable de asistir al cirujano y de la revisión de la literatura.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer al Sr. Parth Vagholkar su ayuda en la edición del manuscrito y las fotografías.