Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William von Ockham (1285-1349)

Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung kommen in allen Bereichen der klinischen Medizin häufig vor. Es kann sein, dass unsere Befunde nicht mit den uns bekannten Krankheitsbildern übereinstimmen, dass die Diagnose durch Störfaktoren vernebelt wird oder dass es starke Hinweise darauf gibt, dass mehr als ein Krankheitsbild am Werk ist.

Wie sollte der Arzt auf diese Herausforderungen reagieren, um eine korrekte Diagnose zu stellen und den Patienten optimal zu behandeln? Dieser Artikel beginnt mit der Erläuterung des Prinzips der Parsimonie, besser bekannt als „Ockhams Rasiermesser“ (auch „Occam“ geschrieben).1 William von Ockham, sein Schöpfer, war ein Franziskanermönch im frühen 14. Jahrhundert, der an den Universitäten von Oxford und Paris Theologie studierte. Der Grundsatz „Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate“ ist im Laufe der Jahre auf verschiedene Weise interpretiert worden, lässt sich aber vielleicht am besten mit „Pluralität sollte nie ohne Notwendigkeit aufgestellt werden“ übersetzen, d. h. die einfachste und einheitlichste Erklärung für ein bestimmtes Problem ist diejenige, die am wahrscheinlichsten richtig ist; der Gedanke dahinter ist, dass andere, weniger zufriedenstellende Erklärungen in diesem Prozess „abrasiert“ werden.

Stellen Sie sich vor, ein Patient kommt in die Notaufnahme und klagt über Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Fieber und Verwirrung – es ist natürlich durchaus möglich, dass er gleichzeitig eine Subarachnoidalblutung, einen Schiefhals und eine hepatische Enzephalopathie entwickelt hat. Ockhams Rasiermesser bietet uns jedoch eine einzige Diagnose an, die dieses einzelne Krankheitsbild vollständig erklärt und uns zur Diagnose Meningitis führt – die Erklärung, die die wenigsten Annahmen erfordert.

Seit Jahrhunderten hat sich Ockhams Rasiermesser als wirksames Instrument zum Ausmerzen ungünstiger Hypothesen erwiesen, und Wissenschaftler verwenden es täglich, auch wenn sie es nicht ausdrücklich zitieren.2 In jüngerer Zeit hat das Prinzip eine Reihe von nominellen Varianten hervorgebracht, darunter das „Prinzip der Einfachheit“ und das „KISS-Prinzip“ (Keep It Simple, Stupid). Am eloquentesten wird es vielleicht in Samuel Shems berühmtem halb-autobiografischen Roman The House of God beschrieben: „Wenn du das Schlagen von Hufen hörst, denke an Pferde, nicht an Zebras“.3

In einer Folge des beliebten US-Medizindramas House, M.D. aus dem Jahr 2004 kollabiert ein 19-jähriger Mann und wird mit einer Reihe von eher unpassenden klinischen Merkmalen ins Krankenhaus eingeliefert: Hypotonie, Übelkeit, trockener Husten, Bauchschmerzen und Leukopenie.4 Der gleichnamige Arzt kann das klinische Bild nicht zusammenfügen und diagnostiziert zunächst zwei nicht miteinander zusammenhängende Krankheiten: eine Nebenhöhlenentzündung und eine Schilddrüsenunterfunktion. So wird die einzige Reihe von Symptomen bei diesem ansonsten gesunden Mann durch die eher intellektuell faule Anpreisung von zwei verschiedenen Diagnosen beantwortet. Im weiteren Verlauf der Geschichte stellt sich heraus, dass der Mann sich wegen eines bereits bestehenden viralen Hustens selbst medikamentös behandelt hatte, aber durch einen Apothekenfehler versehentlich das ähnlich aussehende Colchicin mit seinem Hustenmittel vertauscht worden war. Die Komponenten, aus denen sich diese seltsame Darstellung zusammensetzte, waren also eigentlich ganz einfach: Ein Mann mit Husten nahm versehentlich die falschen Tabletten ein. Die Nebenwirkungen des Colchicins verursachten die klinischen Merkmale, die nicht durch die Virusinfektion der oberen Atemwege erklärt werden konnten, und damit ist die Geschichte komplett.

Auch wenn dies alles auf den ersten Blick etwas weit hergeholt erscheint, ist es doch die einfachste und einheitlichste Erklärung, die es gibt. Damit entspricht sie Ockhams Rasiermesser in genau der Weise, wie es die beiden getrennten Diagnosen von House nicht tun.

Ein fitter 19-Jähriger zu sein ist eine Sache, aber wenn wir älter werden, können viele verschiedene Symptome einfach ein Spiegelbild vieler verschiedener und nebeneinander bestehender Pathologien sein. Daher gibt es ein Gegenstück zu Ockhams Theorie, die so genannte „Saint’s Triad“. Sie beschreibt ein spezifisches chirurgisches Krankheitsbild, das aus Gallensteinen, einer Hiatushernie und einer Dickdarmdivertikulose besteht.5 Ihre Relevanz liegt in der Tatsache, dass es keine pathophysiologische Grundlage für das Nebeneinanderbestehen dieser drei Krankheiten gibt, so dass es möglich ist, dass mehrere Pathologien nebeneinander bestehen, sich aber zunächst gemeinsam in einem einzigen Krankheitsbild manifestieren.

Dies ist kein neuer Gedanke; viele Philosophen, die noch aus der Zeit von William von Ockham stammen – wie Walter Chatton (ca. 1290-1343) empfanden Ockhams Philosophie als zu simpel: „Man betrachte einen bejahenden Satz, der, wenn er verifiziert wird, nur für Dinge verifiziert wird; wenn drei Dinge nicht ausreichen, um ihn zu verifizieren, muss man ein viertes postulieren, und so weiter der Reihe nach (für vier Dinge oder fünf usw.) „6

Daraus folgt, dass, wenn man das Prinzip der Saint’schen Triade für eine bestimmte Darstellung annimmt, die Suche nach einer vereinheitlichenden Ursache für die gegebene Gruppe von Symptomen sinnlos wäre. In der Tat ist es statistisch wahrscheinlicher, insbesondere bei älteren Patienten, dass mehrere, aber unabhängige Krankheitsprozesse auftreten, um eine ungewöhnliche Reihe von Symptomen zu erklären, im Gegensatz zu einer einzigen, sehr seltenen Diagnose.

Bis vor kurzem wurde angenommen, dass Ockhams Rasiermesser nicht auf AIDS-Patienten anwendbar ist, da vor der Einführung einer wirksamen antiretroviralen Therapie bei ihnen häufig mehrere pathologische Prozesse gleichzeitig auftraten.

Man könnte argumentieren, dass die erhöhte Wahrscheinlichkeit des gleichzeitigen Auftretens mehrerer Pathologien die Anwendung von Ockhams Rasiermesser in gewisser Weise entkräftet, aber selbst dann ist es immer noch sinnvoller, zunächst eine Theorie zu testen, die eine geringere Anzahl von Diagnosen postuliert, anstatt für jede Krankheit eine eigene anzubieten!7

Betrachtet man die AIDS-Diagnose aus einem anderen Blickwinkel, so wird Ockhams Rasiermesser dadurch nicht entkräftet, sondern stellt vielmehr ein ideales Beispiel für seine Anwendung dar – vielleicht lässt sich diese Diskrepanz durch einfache Abweichungen in der Auslegung des Prinzips erklären.

Im Großen und Ganzen wird die beste Praxis wahrscheinlich dadurch gewonnen, dass man weiß, wann man Ockhams Rasiermesser anwendet und wann man es zugunsten des Anti-Rasiermessers von Saint wieder in die Scheide steckt. Obwohl die beiden unbestreitbar gegensätzlich sind, müssen wir in der medizinischen Praxis nicht ausschließlich das eine anwenden und auf die Weisheit des anderen verzichten. Wenn ein 25-jähriger Mann mit Urethritis, Bindehautentzündung und einer kürzlich aufgetretenen Arthritis vorstellig wird, ist die Bezeichnung „Reiter-Syndrom“ sicherlich sinnvoller und hilfreicher, als ihm drei verschiedene Diagnosen zu geben, als ob ihr gleichzeitiges Vorhandensein auf ein bisschen Pech zurückzuführen wäre. Auf der anderen Seite wird unsere alternde Bevölkerung und damit die Prävalenz und Vielzahl nebeneinander bestehender, aber unabhängiger chronischer Krankheiten weiter zunehmen – wir dürfen weder Saints Antirazor noch das ferne Echo von Chatton vergessen.

Als Kliniker sollten wir alle möglichen Ursachen für ein bestimmtes Krankheitsbild in Betracht ziehen und nach den wenigsten suchen, aber wir dürfen uns nicht davon ablenken lassen, eine einheitliche Diagnose zu finden, wenn sie vielleicht einfach nicht vorhanden ist. Wie der große Physiker des 20. Jahrhunderts, Albert Einstein, einmal sagte: „Halte die Dinge so einfach wie möglich, aber nicht einfacher“.