Discussion
Embryologisch gesehen stellt der Processus vaginalis eine Ausstülpung des parietalen Peritoneums dar, die in der zwölften Schwangerschaftswoche sichtbar wird. Nuck-Kanal-Anomalien entstehen, wenn der Processus vaginalis bei Mädchen offen bleibt. Die Obliteration des Processus vaginalis tritt normalerweise zwischen dem siebten Schwangerschaftsmonat und dem Alter von einem Jahr auf, und Nuck-Kanal-Hernien treten am häufigsten bei Mädchen im Alter von < 5 Jahren auf, wurden aber auch schon bei Mädchen im Alter von 11 Jahren beobachtet (5,6). Da die Verödung des Processus vaginalis bereits während der Schwangerschaft beginnt, sind Nuck’sche Kanalhernien und andere Leistenbrüche mit Frühgeburtlichkeit assoziiert und können bei 9-11 % der Frühgeborenen auftreten (7). In einer Studie mit 92.308 Kindern wurde festgestellt, dass Leistenbrüche mit Lungenerkrankungen und mechanischer Beatmung assoziiert sein können, was durch den in diesen Situationen auftretenden Anstieg des intraabdominalen Drucks erklärt werden kann (8).
Der Processus vaginalis schließt sich normalerweise in kraniokaudaler Richtung, wobei er superior beginnt und inferior endet (6). Bleibt nur der untere Teil des Processus vaginalis offen, kann sich eine Hydrozele mit Zysten bilden (6). Ein vollständig durchlässiger Processus vaginalis wird als Kanal von Nuck bezeichnet und kann zu einer kommunizierenden Hydrozele oder zur Herniation von Organen, am häufigsten Darm und Eierstock, führen (4,6). Anhand von Autopsiedaten von Erwachsenen beiderlei Geschlechts wird bei 15-30 % der Patienten mit einem offenen Processus vaginalis eine Hernie festgestellt (9). Da sich der tiefe Leistenring am oberen Ende des Nuck-Kanals und seitlich der unteren epigastrischen Gefäße befindet, wird die Nuck-Kanal-Hernie als indirekte Hernie eingestuft (10).
Die Hernie anderer Organe ist in der Literatur weniger häufig beschrieben. Eine Hernie des Uterus mit dem Ovar wurde bei mindestens neun pädiatrischen Patienten im Alter von <1 Jahr beschrieben, wobei bei acht dieser neun Patienten gleichzeitig eine Hernie des Eileiters auftrat (11-17). Während die Herniation eines Eierstocks und eines Eileiters häufiger vorkommt, wurden drei Fälle einer linksseitigen Herniation beider Adnexe berichtet (11, 12, 16). Eine Blasenhernie wurde bei einem erwachsenen Patienten beschrieben (18).
Leistenbrüche treten häufiger auf der rechten Seite auf, da das Colon sigmoideum eine Hernie durch den linken tiefen Leistenring verhindern kann (4). Da Nuck’sche Kanalhernien selten sind, wurden keine prospektiven Daten erhoben. In den beiden retrospektiven Studien, in denen ausschließlich Nuck’sche Kanalhernien untersucht wurden, waren jedoch 31/55 (56 %) Fälle rechtsseitig und 2 (4 %) Fälle beidseitig (3,5). Beidseitige Leistenhernien treten häufiger bei weiblichen Patienten und bei Frühgeborenen auf (19,20).
Einklemmungen, bei denen die hernierte Struktur im Nuckschen Kanal eingeklemmt ist und nicht ohne weiteres in ihre ursprüngliche Lage zurückgeführt werden kann, treten häufiger bei Hernien eines Eierstocks und bei jüngeren Patienten auf, obwohl Frühgeburtlichkeit nicht eindeutig mit Einklemmungen assoziiert ist. Eine Einklemmung wurde bei bis zu 43 % der Leistenhernien mit Beteiligung eines Eierstocks festgestellt, möglicherweise weil ein herniertes, ödematöses Ovar weniger komprimierbar ist als ein hernierter Darm (1,21). In einer Studie mit 79.794 Kindern nahm die Rate der Einklemmungen mit zunehmendem Alter ab (20). Während in einigen Studien ein positiver oder negativer Zusammenhang zwischen Frühgeburtlichkeit und Einklemmung festgestellt wurde, fanden zwei Studien keinen Zusammenhang (8, 20, 22, 23).
Nuckelkanalhernien können sich mit Becken- oder Leistenschmerzen, komprimierbarer oder nicht komprimierbarer lokaler Schwellung der Schamlippen und Druckempfindlichkeit ohne Erythem oder Verhärtung präsentieren (6). Im Gegensatz zu einer Hydrozele kann eine Hernie ausgelöst und bei der körperlichen Untersuchung deutlicher wahrgenommen werden, wenn der Patient aufsteht oder das Valsalva-Manöver durchführt (24). Bei Kindern, die die Anweisungen zur Durchführung des Valsalva-Manövers nicht verstehen, kann man sie zum Weinen bringen oder sie anweisen, den Bauch zu strecken oder auszuatmen, um den intraabdominalen Druck zu erhöhen (10).
Ultraschall ist die bevorzugte Methode für die anfängliche Bildgebung von Störungen des Nuck-Kanals (25). Mit Ultraschall können hernierende Strukturen im Nuck-Kanal sichtbar gemacht werden, die sich nach anteromedial und inferior bewegen, wenn der Patient aufsteht oder das Valsalva-Manöver durchführt (25). Mit dem Farbdoppler-Ultraschall lässt sich die Gefäßneubildung nachweisen und zwischen einer Einklemmung und einer Strangulation unterscheiden, bei der die Durchblutung der hernierenden Struktur beeinträchtigt ist und zu einer Nekrose führen kann (10). Außerdem muss der Patient bei der Ultraschalluntersuchung nicht wie bei der MRT über einen längeren Zeitraum ruhig liegen bleiben und wird nicht wie bei der CT einer Strahlenbelastung ausgesetzt. Die Ultraschalluntersuchung sollte mit einem Hochfrequenz-Schallkopf durchgeführt werden, um die Schamlippen und die Leisten zu untersuchen. In lang- und kurzaxialen Ansichten lässt sich der Nuck-Kanal oberflächlich und medial zum Schambein darstellen (26). Wenn eine Struktur innerhalb des Beckens identifiziert und per Ultraschall im Nuck-Kanal lokalisiert wird, müssen keine weiteren Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden, da der Ultraschall in diesen Fällen im Wesentlichen diagnostisch ist. Die MRT wird eingesetzt, wenn die Ultraschalluntersuchung nicht eindeutig ist, und kann mehr Details über die hernierenden Strukturen liefern (6). Wenn ein intrapelvines Organ oder eine Hydrozele nicht eindeutig identifiziert werden kann, kommen als Differentialdiagnose für eine Flüssigkeitsansammlung oder Masse im Weichteilgewebe ein Abszess oder eine Lymphadenopathie in Betracht, obwohl ein Abszess wahrscheinlich unterstützende Ultraschallmerkmale wie regionales echogenes Fett aufweist und ein Lymphknoten oft durch seine Morphologie von einem intrapelvinen Organ unterschieden werden kann. Die CT kann zufällige Nuckschen Leistenbrüche aufdecken, wird aber wegen der Strahlenbelastung nicht als erste Wahl zur Diagnose von Nuckschen Leistenbrüchen empfohlen (6).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Nucksche Leistenbrüche selten sind, aber zu Notfällen wie Einklemmung, Strangulation oder Ovarialtorsion führen können. Aufgrund dieser potenziellen Komplikationen sind die Kenntnis der Nuck’schen Kanalhernie und eine schnelle Diagnose von entscheidender Bedeutung. Bildgebende Verfahren, insbesondere Ultraschall, erleichtern eine rasche Diagnose, die zu einem angemessenen Management und einer besseren Patientenversorgung führt.